日常病例记录书写基本规范.ppt

日常病例记录书写基本规范 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和 诊疗过程所进行的连续性记录。 病程记录是住院病历中最重要的部分之一， 其主要内容有： 患者的病情变化情况，新症状的出现和体征的变化以及并发症的发生，患者的情绪变化、睡眠、饮食等情况。 重要的辅助检查结果及临床意义。 上级医师查房意见，会诊意见，医师对病情的分析讨论意见。 所采取的诊疗措施及治疗效果。 重要医嘱的更改及理由。 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 新诊断的确立或原有诊断的修改补充，并说明其根据。 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。 书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录1次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次病程记录。 对住院时间较长的患者，要定期（1个月）作出阶段小结。 病程记录错误示例 感染未指明部位，使用抗菌素在病程记录上无说明用药理由。 病情变化记录不详细。 “局部”未指明具体部位。 “不适”应有具体症状。 病程记录体格检查顺序倒错。 重要医嘱更改未说明理由。 病程记录为主任医师查房记录，但无主治医师查房意见。 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 上级医师查房记录格式示例 × × ×教授查房，听取病史汇报，对病人作体检，然后进行病史分析，提出下一步诊疗意见。 没有在病程记录上说明申请做大型设备（CT、MRI等）检查的理由和目的。 检查结果明显异常，病程记录未予分析、判断。 记录检验结果无计量单位，如K+4.9 , Na+141，无写单位mmol/L。 穿刺记录不可与病程记录混合书写，应另起一自然段单独书写，并写明该诊疗操作执行的时间（日期、时、分）。 诊断更改，病程记录中无依据。 病程记录用非医学术语。 病程记录：……患者出现下身出血，为明确诊断，请妇科会诊。 评析：“下身”不知何处，经查阅会诊单，方知是阴道出血，故应写为阴道出血。 参考文献 病例书写基本规范（试行），卫生部、国家中医管理局，2002年 广东省病历书写规范，广东省卫生厅，1997年 病历管理与病历书写规范，杨学斌主编，2002年 * * *