门诊病历书写基本规范.ppt

门（急）诊病历书写内容及要求 六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话 七、门诊病历应用蓝黑墨水、碳素墨水。需复印的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改 。 2015年3月5日全科门诊 ?***************（主诉内容，顶格书写） *************************************（现病史内容第一行空两格书写） ***************************************************（第二行起顶格书写） *************************************（既往史个人史家族史内容顺序书写） *******************************************（辅助检查一内容注明医院、日期，顶格书写） *******************************************（辅助检查二内容注明医院、日期，顶格书写） 诊断：1、****** 2、****** 处理：1、************************* （辅助检查及结果顺序书写） *****************************（第二行起顶格书写） 2、************************* （治疗措施或药物治疗顺序书写） ****************************（第二行起顶格书写) 3、************************* （会诊记录、证明书、注意事项、随访要求、顺序书写） ****************************（第二行起顶格书写) **** （要求医师签出能辨认的全名 ，在右下方书写） 门诊病历书写规范 2015年3月6日 依据2010年卫生部《病历书写基本规范》 * * 病历的功能 1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研与教育的基础资料 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 4. 法律的可靠证据 * 病历书写基本规范——基本要求 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写），没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 * 病历书写基本规范——基本要求 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（不得划メ），保留原记录清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。 * 病历书写基本规范——基本要求 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过上级医务人员审阅、修改并签名。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年12月29日下午3时25分写成2010-12-29 15：30 * 病历书写基本规范——基本要求 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字；为抢救