介绍矩形瓣手术.PDF

临床小儿外科杂志２０１７年４月第１６卷第２期 ＪＣｌｉｎＰｅｄＳｕｒ，Ａｐｒｉｌ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．２　　　　　 ·１０５· ·院士讲坛· 介绍矩形瓣手术 张金哲 矩形瓣手术是在肠管中制造单向瓣的技术，用以阻止肠管内容物反流。可用于很多种手术。最初于 １９６０年张金哲设计，是为小儿胆肠吻合手术防反流之用。当时通用的胆肠吻合多采用空肠上端ＲｏｕｘＹ手 — 术。但Ｙ型的两升支可能因长期蠕动而变成Ｃ型，因此常常有反流。曾宪九将两升支并拢缝合，保持Ｙ型 稳定。张金哲在小儿再次手术中发现仍有部分患儿Ｙ型缝合裂开。为了防止缝合后裂开，张金哲剥除Ｙ型 并拢肠管相贴的半周肠壁浆肌层，使两升支间创面互相愈合，形成顽固粘连。动物实验中偶然发现一侧肠管 无肌层被对侧肠管压瘪，形成单向活瓣作用。于是设计了将胆道支剥除肌层（半周肠壁５ｃｍ长）的ＲｏｕｘＹ — 手术。因为并拢的共同肠壁呈长方形舌状瓣，故称矩形瓣。 一、制作技术 在胆肠吻合Ｙ型吻合口起始分叉处，将胆道支肠管用食指与拇指捏紧，使肠系膜对缘折叠并紧有些张 力。在肠系膜对缘用刀轻轻划开浆膜层，从吻合口延续５ｃｍ长，然后用刀柄钝性划开肌层，暴露黏膜。沿黏 膜下层将预备并拢的半面肠壁分离，从吻合口处向上分离５ｃｍ，从肠系膜对缘到肠系膜缘，充分分离半周， 形成一个长方形（矩形）游离浆肌层片，用剪刀剪除，使该部黏膜完全暴露，形成矩形创面。止血后与相邻的 肠管并拢缝合（图１）。注意使暴露的黏膜创面完全展平与对面肠壁贴严，不留死腔，以免渗血。小儿正常小 肠黏膜层相对较厚，只要层次找准，很易分离，一般无穿孔或出血。 二、理论启发 １．胆内压防反流的理论：动物实验发现矩形瓣单向活瓣作用的同时，又发现胆肠反流有两种形式。平 时肠蠕动可出现低压反流，这种反流在正常胆道中靠胆内压阻挡；肠梗阻时肠管膨胀出现高压反流，正常时 则需Ｏｄｄｉ氏括约肌单向（瓣）阻挡。原始的ＲｏｕｘＹ设计是靠肠蠕动方向的推动力防止反流，防高压反流则 需较长的肠段。其他任何单向瓣膜（肠套叠瓣、矩形瓣等）均需在高压下，压动瓣膜，才能起关闭作用。事实 上肠梗阻或高压蠕动紊乱的发生率很低，或者只是偶然意外。而平时都是正常蠕动使食物残渣反流后滞留 在代胆道内，导致结石形成，进一步成为逆行感染灶。正常情况下肠蠕动的反流只能靠持续保持的胆内压所 阻挡，而正常胆内压的形成取决于胆道管径细小与细长，能自然存留一定量的液体。按流体力学的毛细管现 象原理，胆内压是由于较细的胆管内胆汁的粘着力与表面张力形成一个滞留水柱，在人类是保持２５ｃｍＨｇ 压力。ＲｏｕｘＹ的空肠内腔太大，胆汁的粘着力与表面张力不足以维持胆汁的水柱存留，不可能形成持续的 胆内压，因此不能抵抗低压反流。但是矩形瓣的肠腔瘪陷成为狭小缝隙，胆汁的附着力与表面张力足以保存 缝隙中胆汁的扁薄片形水柱，维持一定的胆内压（实验中称顺流压），以阻挡平时的蠕动压反流。试验证明 ５ｃｍ长的缝隙能保持２０ｃｍＨｇ水柱压力，符合正常要求（肠蠕动压约为５ｃｍＨＯ）。因此可以证明矩形瓣有 ２ 双重防反流功能（图２）。与常用的肠套叠式瓣作比较，显然有其优越性（图３）。胆内压防反流设计的提出， 在胆道防反流手术中是个新的启示。 ２．反流感染的核心：研究认为各种防反流瓣形式并不重要，而维持胆内压正常，保证合理储存与必要 时通畅排放，更为符合生理。复杂的造瓣手术反而后遗狭窄的机会更多，后遗症更多。反流如能及时排除， 一般无大危害，问题是有残渣滞留，则成为胆结石的核心，称为反复感染的病灶。动物实验发现吻合口瘢痕 不平滑常为小颗粒残渣滞留的原因，且很难排出。因此吻合口平滑非常重要。首先要保证切缘血运良好，第 二要切缘对齐，在放大镜下用细线作黏膜下缝合。 上个世纪６０年代，张金哲设计了矩形瓣（当时无名称），并在 ＲｏｕｘＹ手术中使