肺栓塞一例回顾与总结.ppt

病例介绍 男性 ， 69岁，主因胸闷、憋气1个月，急诊以心功能不全收入心内科。既往曾在社区医院按肺炎治疗近一周。 症状：病程中，患者喘息逐渐加重，伴有口唇紫绀，无意识障碍，无典型的胸痛、咳嗽及咯血 体征：颈静脉轻度怒张，双下肺呼吸音低。四肢及颜面部水肿，右下肢张力略高于对侧。 病例介绍 辅助检查： 血浆D-聚体4ug/ml 血管超声：右侧腘静脉内血栓形成，可见条状血流通过 肺CTA：双肺动脉及分支多发充盈缺损 ，其中右下肺动脉最为严重，心包及双侧胸腔积液，肝周围少量积液 心脏超声：右房右室增大，肺动脉压95mmHg 血气分析显示：PO2 52.1mmHg PH 7.462 心电图：非特异性ST段改变 完全性右束支传导阻滞 胸片：心影增大，双侧胸腔积液。 患者临床表现为呼吸困难，早期较轻微，后逐渐出现静息状态下的呼吸困难，血气分析显示1型呼吸衰竭合并呼吸性碱中毒。进一步经CTPA 证实为肺栓塞后转入血管外科。转科时血压稳定，血氧饱和度80-85. 治疗措施： 速碧林抗凝0.4ml 1/12小时 皮下注射 螺内酯 40mg 1/日 速尿20mg 1/日 凯时 20mg 静脉注射，降低心脏前负荷 辅助以心肌营养及调节水电平衡治疗 未行滤器置入术 治疗结果 1周后复查 患者呼吸平稳，无胸闷、憋气，无胸痛 血气分析显示PO2 97.2mmHg 非吸氧状态下血氧饱和度95-98 复查超声显示：肺动脉压为53mmHg 双侧胸腔积液基本消失，右心大小基本恢复正常。 病例分析 本患者肺栓塞为右下肢的深静脉血 栓形成所引发，追问病史初始并无明显的诱发因素。 CTPA分析 因血栓脱落导致的非致死性肺栓塞，随后反复出现肺栓塞，最终形成以呼吸困难为临床症状的一系列右心功能不全表现。 肺栓塞流行病学特点 起病常无特异性，无典型肺栓塞三联征。 高误诊率，曾在社区按肺炎治疗。 延迟正规治疗，长达一个月时间。 高致残率：肺动脉高压明显，尽管治疗后肺动脉压恢复良好，氧饱和度明显增加，但长远看心肺功能无法完全恢复。 栓子来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧 把急性PE患者分为下列4组： 血压和右室功能正常组； 血压正常而右室功能不全组； 低血压但无循环低灌注表现组； 低血压合并低灌注或心脏骤停组。 后3组肺栓塞使血流动力学显著改变，为严重PE。 目前对于第二组患者，是否进行溶栓治疗存在争议，临床多数选择不积极溶栓 本病例病程超过两周，单纯低分子肝素抗凝辅助降低心脏前负荷治疗后，与肺栓塞相关的心功能不全往往能够很快得到恢复，血流动力学稳定，治疗效果良好 本病例治疗关键两点 应用低分子肝素抗凝，防止腔静脉内继发血栓形成，并防止肺内血栓脱落导致的小型栓塞。 应用凯时及利尿剂降低心脏前负荷，改善右心功能。 本患者与低分子肝素叠加5天后，出院休养，目前一般状况良好。 长远看，心肺功能的恢复程度需要随访监测，肺动脉压是否回升，仍需进一步复查。 关注肺栓塞 涉及以心脏内科 呼吸内科 血管外科 骨科 心脏外科 及妇科的跨学科病种。 国外从上世纪八九十年代逐渐由高漏诊率转变为过度诊断。 国内现状是高级别医院的过诊倾向和基层医院的高误诊，高漏诊并存。 肺栓塞1例的回顾与总结 ? DVT-PTE的病理演变 肺栓塞病理生理－血流动力学 肺血管床 减少 血管阻力 增加 肺动脉 高压 急性 右心衰 心输出量 下降 心率加快 血压下降