血浆代用品和液体复苏的发展.doc

〈血浆代用品和液体复苏的发展〉嵇富海 杨建平苏州大学附属第一医院麻醉科 215006?　　在过去的几十年中围术期补液的重点已经历多次重大改变，60年代中后期的液体治疗的主要策略是限制，70年代补液的重点集中在晶体和胶体矛盾。过去二十年中，有关胶体液或晶体液的争论的焦点没有太大的改变。晶体液支持者强调其费用低廉、有效(足量情况下)、肾功能保护作用、过量输液后再分布较快特性。晶体液反对者则强调如要保持有效血容量需要大量晶体液，可导致组织水肿和肺水肿。胶体液支持者其扩充血容量的高效性及较长的血液内滞留时间。反对者则认为胶体液可导致GFR降低，干扰凝血机制，如果输入过量可导致长时间的肺水肿。现在选择晶体还是胶体还有争论，历史上晶体和胶体的矛盾主要集中在它们的治疗结果上，但现在关于重症治疗、炎症的治疗、免疫方面和战伤的新进展可能改变这种状况，结合我国的国情，供血非常有限，用血矛盾突出，更加担心输异体血带来的并发症，因此，近年来围手术期应用胶体液在我国明显增多，新的胶体液也在不断的开发。胶体分天然的和人工胶体，它们的药理学特性和临床应用各不相同。　　天然胶体主要是指白蛋白，它是一个天然的血浆蛋白，很长时间它被认为是对病人最有益的液体，作为评价其它液体的金标准。虽然白蛋白是从血浆中分离出来的，但加工时的要加热、过滤、灭菌，应该不会传播疾病，所以从传播疾病方面来说它是安全的。? ?胶体渗透压(COP)是血管内和组织间液体交换的重要因数，因此COP对于维持足够的血浆容量是很重要的，COP主要靠血浆中的白蛋白，它的分子重量是69000，正常COP 25mmHg，但在重病人20mmHg左右也是可以接受的。? ?临床上用的白蛋白浓度有三种：5％、20％、25％，5％的是等渗的，其它两种是高渗的。以前白蛋白一直作为第一线容量扩充剂，可降低组织水肿和肺水肿。但在一些病理情况下(如毒血症)，血管内皮功能损害，白蛋白可渗漏到组织中去，随之水也从血管内转移到组织液，组织水肿，组织灌注下降，组织氧供需失衡，使病情更加恶化。最近Cochrane协作组的大样本的回顾性的分析表明病人接受白蛋白复苏较用晶体液复苏的死亡率高，但该项研究有些局限，包括研究对象的选择可能有偏见和倾向，第二选择规则的不同，最后存活病人组间不同未观察。有些人天生没有白蛋白(先天性无白蛋白血症)，他们当中有些人也无症状。因此，白蛋白的作用仍不清楚，还有待于进一步的研究。〈人工合成胶体〉在20世纪初，植物胶如阿拉伯胶、果胶和阿拉伯树胶曾经风行一时，它们在提升创伤病人血压有一定的效果，并被用在低蛋白血症的病人，例如肾病综合症 。但后来发现它们有些严重的副作用而被放弃，这些副作用包括凝集和对肝功能的影响。明胶是在哺乳动物身上发现的高分子蛋白，它是一种很有潜力的胶体液，因为它便宜、容易得到、易保存和低抗原性。然而明胶也来了一些不利因素，高粘附性、由于高分子量而使低温时容易凝集。Hogan在1915年第一个报道在人体使用明胶溶液，当时由于输血困难而且危险，并且已经意识到晶体液在低血容量时既刻效应明显，但很快就消失。在第一次世界大战时大量应用于休克病人的抢救，后被世界卫生组织列为一线抢救药物。但在这以后的几十年有关明胶溶液的应用报道很少，直到1944年有一个临床试验显示它是一个有用的血浆代用品。在1949年Greave阐述把血浆代用品作为一个整体，并认为明胶需要再适当配制来减少它副作用。这很快就变成了现实，通过化学方法把大分子明胶变成较小分子量的明胶，降低了它们的不良作用，这就是我们现在使用的明胶。但在1978年美国FDA宣布停止使用明胶，因为它有高敏反应。同时也发展了其它胶体，如在德国合成的化合物polyvinylpyrrodine，在德国军队广泛使用，但后来由于它在网状内皮系统蓄积和可能致癌的缺点而被废弃。在1945年右旋糖苷在瑞典从细菌Leuconostoc分离出来，后来被使用于临床。羟乙基淀粉类在临床上使用只有近二十年时间，但是发展较快。　　合成胶体在临床上使用日趋广泛，临床上使用的有许多，主要是明胶类、羟乙基淀粉类和糖苷类，由于它们的物理化学特性不同，因此它们在临床效果上也各不相同，主要表现以下几个方面：1，扩容特性不同。2，流变学特性不同。3，半衰期不同。4，不良作用也不同。? ?理想的合成胶体应具备以下条件：1，扩容效能接近人体白蛋白；2，平均分子量／平均分子数(MW／MN)接近1：3，过敏或类过敏反应轻或无：4，不干扰交叉配血，不影响异体血输入；6，无肾毒性；7，能迅速排泄，不会长时间潴留在机体任何组织器官内；8，容易储存和运输，价格便宜;9，能增加血容量、PCWP、｜CI和DO2，不损害肺功能。　　现在尚无符合条件的人工胶体。〈明胶类〉