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糖皮质激素 南充市第二人民医院 药剂科 发展历史 ： 1855年 人们就确定了肾上腺以及某些相关功能 1927年 Rogoff(罗格夫)和stewart(斯图尔特)用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射试验，证明了肾上腺皮质激素的存在 1935年 第一个糖皮质激素药物（可的松）上市 1946年 美国默克研究实验室L.H.Sarett 首次人工合成了可的松(Cortisone) 1948年 糖皮质激素首次被用于一例类风湿关节炎的病人，并取得极好的临床疗效 1956年 合成的糖皮质激素达7000种之多 · 糖皮质激素 糖皮质激素生理效应广泛，主要用于抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。 临床应用的随意性较大，不合理应用较为普遍、滥用现象严重。 2011.2《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》 。 应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。 为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，卫生部委托中华医学会组织专家制订了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》。 卫生部办公厅关于印发《糖皮质激素类药临床应用指导原则》的通知 （卫办医政发〔2011〕23号）? 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 第一章 糖皮质激素临床应用的基本原则 一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则 二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则 第二章 糖皮质激素临床应用管理 一、管理 二、落实与督查 第三章 糖皮质激素的适用范围和用药注意事项 一、适用范围 二、不良反应 三、注意事项 第四章 糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则 第一部分：糖皮质激素的基础知识 肾上腺结构： 肾上腺是人体重要的内分泌器官，位于肾的上方，左右各一，共同为肾筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。两侧共重10-15克。 腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。 肾上腺皮质 肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往里可分为球状带、束状带和网状带三部分。 肾上腺髓质 髓质位于肾上腺的中央部，周围有皮质包绕。 肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，合成原料主要为酪氨酸，其合成过程为：酪氨酸→多巴→多巴胺→去甲肾上腺素→肾上腺素 。髓质中肾上腺素与去甲肾上腺素的比例大约为4：1 。 肾上腺素主要是作用于心肌，使心跳加快、加强；后者的主要作用是使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高。 反馈调节通路： 正反馈调节 CRH：促进垂体前叶分泌ACTH； ACTH：促进肾上腺合成、分泌糖皮质激素，维持肾上腺的正常形态和功能。 负反馈调节 长负反馈：糖皮质激素抑制下丘脑分泌CRH 垂体前叶分泌ACTH 短负反馈：ACTH可抑制自身与CRH的释放 糖皮质激素分泌的节律性： 8-10am 最高，22 点至深夜1 点最低；在清晨前后各2小时的时间内， 分泌量约为全日量的一半 应激状态下氢化可的松的分泌量达正常的10 倍 一般服用时间： 每日早晨8点给药 隔日给药：每隔日上午8点服药 糖皮质激素受体(GR)： 肾上腺素的基本结构： 肾上腺皮质激素基本结构 盐皮质激素的化学结构 糖皮质激素化学结构 C17上有-OH，C11上有= O或-OH 糖皮质激素构效关系 （1）C1和C2引入双键：糖代谢和抗炎作用增强，水盐代谢作用减弱。如可的松→泼尼松、氢化可的松→泼尼松龙。 （2）C6 引入甲基：糖代谢和抗炎作用增强，水盐代谢作用减弱。泼尼松龙→甲尼松龙 C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱 糖皮质激素的体内过程 · 90%以上与血浆蛋白结合 ——77%与皮质激素结合球蛋白（CBG）结合 ，15%与白蛋白结合 雌激素 ↓ ，肝、肾功能↓时、游离↑，易致不良反应。 主要在肝中代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结合，与未结合部分一起由肾脏排出。可的松和泼尼松需在肝内转化为氢-考和泼尼松龙后 才能发挥作用，严重肝病时只宜用的如氢-考 或泼尼松龙。与肝酶诱导剂合用时需加大GCS用量。 糖皮激素的分类： 按作用持续时间分类 · 短效药物 —— 作用时间为8-12小时 氢化可的松、可的松 ·