超声报告单书写签发复核制度.doc

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超声报告单书写签发复核制度

超声报告单书写、签发、复核制度 临床对超声检查的需求量大,临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史,认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式,填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果,并写明检查目的、要求和部位。草率填写(应填的内容不完整)的申请单,以及手写时字迹潦草,无法辨认时常可导致检查报告的质量下降,其责任不在超声科室。对于需行超声复查的病人,必须填写原超声号,以便与前次作相应比较。 由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一,又是法律纠纷处理中的参考资料,所以必须认真客观地详细描述检查内容,供临床医师参考。遇特殊疑难病例时,及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。 (一)超声检查报告单书写基本要求: 1.针对性? ?根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述,做出明确的肯定或否定的回答。 2.客观性? ?应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述,供鉴别诊断参考。 3.独立性? ?超声检查只是临床检查的一种手段,因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现,但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。 ? ? 4.系统性? ?有的病变在其发展过程中,声像图也会出现动态变化,有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断,超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。 5.科学性? ?如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现,则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。 6.真实性? ?手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰,无错字、无涂改;计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。只出具1次超声诊断报告单,经诊断医师签字生效。在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。 (二)规范化超声检查报告中的结论书写要求: 1.按可能性大小依次提示,以下做举例说明: (1)“符合……”:如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标,可以采用“符合……”。如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发现滋养层血管,加上停经史和尿妊娠试验阳性,则诊断结论为:右侧输卵管混合性包块(符合输卵管妊娠)。 (2)“ ……不能排除”:如果超声诊断具有确诊指标,而辅助指标不全或缺项,可以采用“……不能排除”。仍举上例,超声在右侧输卵管发现确诊指标:胚囊、胚芽、胎血管搏动或滋养层血管,但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报告,则诊断结论为:右侧输卵管混合性包块(性质请结合临床,输卵管妊娠不能排除)。 (3)“……可能性大”:如果超声诊断未发现确诊指标,而两项辅助指标完全,可以采用“……可能性大”。如果经腹二维灰阶超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽,但是未发现确诊指标:胎血管搏动或滋养层血管,但有停经史和尿妊娠试验阳性,则诊断结论为:右侧输卵管混合性包块(性质请结合临床,输卵管妊娠可能性大)。此时应进一步建议病人进行经阴道彩色多普勒超声检查,因其可以早于经腹超声一周发现胎血管搏动和滋养层血管,减少异位妊娠破裂的危险。 (4)“……可能”:如果超声诊断不具有确诊指标,而辅助指标也不全或缺项,则可以采用“……可能”。如果腹部超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽样混合型包块,而经阴道超声也未发现确诊指标:胎血管搏动或滋养层血管,但有停经史和/或尿妊娠试验阳性,则诊断结论为:右侧输卵管混合性包块(输卵管妊娠可能,建议进一步检查)。这时应建议病人作血、尿β-HCG测定,诊断性刮宫,经阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查等,以进一步明确诊断。 (5)“……待排除”:如果超声诊断发现异常,但不具确诊指标,而辅助指标也不全或缺项,可以采用“……待排除”。仍举上例,经腹部超声发现子宫内膜稍增厚,右侧输卵管发现混合性包块,经腹部和经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血管,而且停经史不详和/或尿妊娠试验阴性,可以诊断为:右侧输卵管混合性包块(性质请结合临床,炎性改变可能大,输卵管妊娠待排除)。虽然此时输卵管妊娠的诊断依据已经不足,但是还需排除陈旧性输卵管妊娠的可能性。 2.按分级作提示: (1)一级诊断? ?有典型的声像图,仅凭超声即可明确诊断,如胆石症、囊肿、多囊肝、多囊肾、妊娠。 (2)二级诊断? ?有明显的声像图异常,可提示或符合某种临床诊断,这时可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴别诊断。如:肝右叶实性占位性病变(肝癌可能性大)。如不能从图像资料作出疾病确定诊断者,不提示病名诊断。 (3)三级诊断? ?声像图上有异常所见,但无法解释或提示何种疾病,可直接描述而不作任何结论。 (4)四级诊断? ?未能在检查部位发现异常。 (5)五级诊断? ?由于某些因素的干扰,未能得

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