2013–9–13居民建档填写要求.ppt

居民健康档案相关表格填写规范 海口市疾病预防控制中心 2013年9月13日 居民健康档案相关表格填 居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表 接诊记录表 会诊记录表 双向转诊表 居民健康档案信息卡 填表基本要求 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□ 居民健康档案 姓 名： . 现 住 址： . 户籍地址： . 联系电话： . 乡镇（街道）名称： . 村（居）委会名称： . 建档单位： . 建 档 人： . 责任医生： . 建档日期： 年 月 日 填表说明： 编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村或居委会（3位）+居民健康档案居民个人序号（5位） 17位 个人基本信息表 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 3．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 4．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 5．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、 磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 个人基本信息表 填表说明 6.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 7、家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编 号的数字，没有列出的请在 “ .”上写明。可以多选。 健康体检的内容 一般健康检查 生活方式 健康状况 疾病用药情况 健康评价等 健康体检表姓名： 编号□□□-□□-□□□□-□□ 填 表 说 明 1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查 。 表中带有“﹡” 号的项目，在一般居民建档是不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照相应的服务规范要求执行。 2.一般状况 (1)体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 (2) 老年人自理能力评估：结果来自自理评估表（要求！） （3）老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。 (4)老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳 性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。 生活方式 填 表 说 明 3．生活方式 体