3-吞咽障碍案列剖析1.ppt

吞咽障碍病例分析 湖南省马王堆医院 朱倩博 介绍内容 患者情况 语言科评价结果 问题点 治疗目标 治疗计划 进展情况 考察 患者基本情况 姓名：施嗲嗲 性别：男 年龄：67 职业：退休 起病时间：2011-9-20 入院时间：2011-10-1 临床情况 诊断：脑梗死 继发性癫痫 高血压病3级 现病史：患者于2011年9月20日出现头晕，次日头晕加重伴吞咽困难、呕吐、肢体抽搐、神志不清，急送当地医院，行头部CT检查示“左侧小脑、脑干大片低密度影”，诊断为“脑梗死，继发性癫痫”。予以脱水降颅压，抗血小板聚集，改善脑循环，抗癫痫治疗后，患者神志转清，无肢体抽搐。目前患者右侧肢体活动不利，吞咽困难，音量低沉，为求继续治疗及进一步康复，于今转入我院。 既往史：否认有“乙肝”，“结核”及传染病史。否认手术，外伤，输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人情况 家庭构成：父母、妻子、女儿 经济情况：良好，治疗费用无压力 兴趣爱好：唱歌 医疗费用支付方式：医保+自费 其他科室相关情况 医生：神清，音量低沉，吞咽困难，饮水呛咳，双侧瞳孔等大等圆3mm。直接间接对光反射迟钝，双眼球水平活动向左向右均受限，可垂直运动，右鼻唇沟变浅，伸舌偏右 护士：起病以来，精神、饮食、睡眠差，大小便失禁，近期体重无明显改变。 PT：右侧肢体上肢肌力0级，右侧下肢肌力2级，右侧肢体上肢肌张力稍高，右侧肢体下肢肌张力可，左侧肢体肌力肌张力正常，右侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射（+），左侧肱二头肌，肱三头肌及膝腱反射（++）。右侧Babinskin征（+）。坐位平衡及站立平衡不能。 语言科评价结果 整体印象：患者坐轮椅，家属推入治疗室，头颈向右偏斜；精神状况良好，认知水平良好。 家属及患者本人意愿：实现自主进食，改善交流能力 吞咽功能评估： 反复唾液吞咽试验：喉上抬不充分，启动慢 饮水试验：2ml有呛咳 语言科评价结果 口颜面功能评估 咳嗽反射、咽反射未引出，吞咽启动延迟；最长发音8s，喉上抬不充分，无法屏气；右侧唇闭合不全、力度减弱，展唇缩唇差，鼓腮差，咬肌力量减弱；伸舌向右偏斜，舌灵活度减弱、活动范围减小；下颌关节闭合差，软腭上抬不充分 摄食-吞咽过程的评估：坐位90°进食，食物从右侧洒落，进食时间延长，易疲劳，食欲低下，小口量进食流质食物，吞咽后常咳嗽，痰中少量食物残渣；进食后少量食物残留，声音变化，唾液分泌过多。 摄食-吞咽功能等级评定 重度吞咽障碍：误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练 语言科评价结果 吞咽障碍问题点 吞咽姿势异常 头颈控制差 吞咽器官运动障碍 反射消失 口腔感觉差 治疗目标 远期目标： 改善吞咽功能，恢复自主进食 近期目标： 改善吞咽器官运动能力 提升反射能力 进食少量半流质食物 治疗计划 1、头颈牵拉、控制训练 2、吞咽器官运动训练（口舌牵拉、舌力量训练、唇力度训练，咀嚼训练） 3、冰刺激（口腔感觉刺激，咽反射、咳嗽反射诱发，面颊部刺激） 4、呼吸训练训练 5、食物的调整及喂食 进展情况 整体印象：患者坐轮椅，家属推入治疗室，头颈向右偏斜；精神状况良好，认知水平良好。 家属及患者本人意愿：实现自主进食，改善交流能力 吞咽功能评估： 反复唾液吞咽试验：喉上抬正常，启动可 饮水试验：30ml无呛咳 进展情况 口颜面功能评估 咳嗽反射、咽反射可，吞咽启动正常；最长发音21s，喉上抬正常，屏气可；口面运动可；伸舌向右偏斜，舌灵活度减弱、活动范围正常；下颌关节开闭可，软腭上抬可 摄食-吞咽过程的评估：坐位90°进食，食物从右侧洒落，进食时间延长，易疲劳，食欲低下，小口量进食流质食物，吞咽后常咳嗽，痰中少量食物残渣；进食后少量食物残留，声音变化，唾液分泌过多。 摄食-吞咽功能等级评定 轻度吞咽障碍：可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导 目前状况 总结 进展情况整理 吞咽反射引出，吞咽器官运动能力改善明显，吞咽姿势改善明显，吞咽功能整体得到提高，交流能力明显提高 口唇感觉稍差，无法大口进食，进食时间偏长，发声异常仍存在 与预期目标对比 基本达到预期训练目标 患者恢复潜力评估 预计恢复情况良好 下一步计划及建议 继续加强感觉刺激训练 行构音训练 * * * * * * * * *