2009ISC热点续评卒中临床和急救研究结果频出.doc

2009 ISC 热点续评：卒中临床和急救研究结果频出首都医科大学附属北京天坛医院???? 刘丽萍 王伊龙 郑华光 齐东 赵性泉 王拥军 ????2009年国际卒中大会(ISC)热点纷呈,除了本报2月26日现场报道（C4版）中介绍的必威体育精装版国际研究结果和4项来自中国大陆的研究报告外，在临床相关研究、卒中急救研究等方面也有诸多必威体育精装版进展。????卒中急救系列研究????溶栓“黄金时间”为发病后1小时????　　静脉应用重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）仍是获得FDA批准治疗缺血性卒中的的唯一有效方案，但不论是在美国还是其他国家，应用比例仍令人失望。美国萨韦尔（Saver）教授报告了美国心脏学会（AHA）“Get with the Guidelines （遵循指南）”卒中医疗质量改进项目的必威体育精装版分析数据。该数据涉及1000所医院的33万例卒中患者，结果发现，接受溶栓的“黄金时间”为发病后1小时。在美国，通过知识转化工程，在“黄金时间”内接受溶栓治疗的卒中患者达25%。此结果进一步强调了加强公众健康教育，改善急诊和急救体系，缩短治疗延误时间的重要性。????电话会诊改善社区医院的溶栓治疗????一项关于城市教学医院卒中专家为社区、远郊或农村医院提供24小时电话会诊的研究（INSTINCT）显示，在美国社区医院，特别是在农村地区无卒中小组的医院，电话会诊可提高溶栓治疗的比例。最常见的会诊问题包括近期外科治疗或卒中症状波动者是否适合溶栓治疗等。????远程医疗网络缩短院内延误时间????　　在缺乏卒中小组的医院，tPA溶栓治疗的延误时间更长，而远程医疗网络可缩短院内延误时间，虽然颅内出血风险略有增加，但出院时死亡和残疾的比例与卒中中心相当。????利用影像技术预测卒中发病时间????溶栓比例低的重要原因之一是无法得知患者精确的发病时间。日本琼雅（Junya）教授等的研究连续纳入336例发病时间已知的患者，急诊行磁共振弥散加权成像（DWI）和液体衰减反转恢复（FLAIR）成像检查。结果发现，若FLAIR为阴性（不论DWI阳性或阴性），46%的患者发病时间在3小时内，73%在6小时内，在大梗塞（15 mm）患者中，59%发病时间在3小时内，94%在6小时内。这一研究提示，在无法获得发病时间时，FLAIR检查为阴性的患者大多处于发病6小时内，对这部分患者可考虑进行溶栓治疗。????对于急性缺血性卒中，传统上认为DWI表现为不可逆缺血区。但部分病例在接受溶栓后，DWI异常区缩小或消失。新近研究表明，磁共振成像表观弥散系数（ADC）可将DWI划分为缺血核心和可逆性DWI异常。该研究纳入72例在发病后3~6小时接受rt-PA溶栓的患者，在治疗后3~6小时和发病30天复查头部CT。结果显示，与核心坏死区比较，可逆性DWI异常的ADC值较高（726×10-6 mm2/s对515×10-6 mm2/s，P＜0.0001）。ADC区分可逆性DWI异常区和核心坏死区的切点为615×10-6 mm2/s，此切点的敏感性为88%，特异性为77%。????临床相关研究????全基因关联分析识别颅内动脉瘤可疑位点????　　颅内动脉瘤的危害十分严重，多数动脉瘤的发病年龄为40~60岁，破裂出血后1个月的病死率高达45%，而幸存者中约一半遗有严重残疾。因此动脉瘤的破裂前诊断十分关键，但大多数病例在发病前无先兆事件或预警征象，临床也尚无有效的手段可早期识别高危人群。????已有研究提示，动脉瘤的形成和破裂是遗传和非遗传因素作用的结果，家族史中兄妹患病者动脉瘤出血风险增加4倍。本届大会公布了来自欧洲和日本研究团队的全基因关联分析结果。该研究纳入2000例患者和8000例对照者，研究者对动脉瘤可疑位点进行了探索。该研究的主要贡献在于为早期识别临床前高危患者提供了依据，即全部携带位于染色体8、9等位基因片段的患者发生动脉瘤的风险提高3倍。同时，该研究提供了一个独特的视角，以解释动脉瘤发生发展的可能机制，即在动脉瘤的易发部位，由于剪切力等原因常造成血管损伤，但因为骨髓起源祖细胞或干细胞对损伤的修复作用使患者免于发病，而动脉瘤相关基因负责维持这些多潜能细胞特性，一旦发生功能缺陷则可能进一步影响损伤血管的修复，造成血管结构异常发育或修复，最终导致动脉瘤的发生。这也为未来动脉瘤的治疗提供了新靶点。????激光治疗缺血性卒中的安全性获验证????　　经颅激光治疗（TLT) 是一种无创治疗技术，其原理是利用近红外激光能量调节神经细胞的生化改变，从而阻止神经细胞凋亡，达到神经保护的作用。一项期随机对照研究（NEST-2）结果显示，虽然残疾终点指标在激光治疗组和对照组间无显著差异，但激光治疗的安全性良好，未导致不良事件增加。亚组分析显示，对于在24小时时间窗内