2017年赣州口腔执业医师《口腔颌面外科学》第一单元复习讲义.doc

2017年赣州口腔执业医师《口腔颌面外科学》第一单元复习讲义（3） 第三节　基本手术操作 　　口腔颌面部手术的常用器械与其他外科手术器械基本相同，其使用方法也基本一致。 　　一、显露 　　手术野的充分显露是保证手术顺利进行的先决条件。 　　(一)切口设计 　　为保证手术效果和减少术后瘢痕畸形，口腔颌面部手术的切口选择，必须全面、综合地加以考虑。 　　1.解剖　要考虑手术区的神经、血管、腮腺导管等重要组织结构的位置和行径，切口应尽量与之平行，以免意外损伤和不必要的牺牲。 　　2.部位　由于颌面部功能和美观的要求，切口应选择比较隐藏的部位和天然皱折处，如颌下、耳前、颌后、鼻唇沟等。切口的方向要尽量与皮纹方向一致(因皮肤张力方向与皮纹方向一致)，以期获得最小、最轻的瘢痕。活检手术的切口应力求与再次手术的切口一致。 　　3.长短　切口的长短原则上以能充分显露为宜。 　　(二)切开 　　切口选择、确定后，应以亚甲蓝划线标记，以确保其准确性，长切口者尚需在其两侧加以标记，以便缝合时对位。切开时，皮肤用手绷紧或固定，手术刀与组织面垂直(起刀时垂直将刀尖刺入，移动时转至45°斜角切开皮肤，切完时又使刀呈垂直位)，准确、敏捷、整齐、深度一致地一次切开。要注意层次并逐层切开(少数整复手术例外)。肿瘤手术宜使用电刀或光刀，而整复手术不用，以期减少瘢痕。 　　(三)体位 　　应选择利于术野显露的体位，颌下、颈部手术应常规垫高肩部。 　　(四)照明 　　良好的照明可增加术野的清晰度，利于准确操作和避免意外损伤，这在有重要组织结构和口、咽腔部位手术时尤为必要。 　　二、止血 　　止血对术中减少失血、保持术野清晰、防止重要组织损伤、保证手术安全以及术后创口愈合等均具有重要意义。手术中常用的止血方法有下列几种： 　　(一)钳夹、结扎止血 　　此法为术中最基本、最常用的止血方法，即用血管钳将看得见的出血点进行快速、准确的钳夹止血。 　　(二)阻断止血 　　此法为临床上止血效果最明显、最可靠的方法，即用钳夹、结扎和缝扎的方法阻断知名血管或术区中较粗大血管的血流，达到区域止血的目的。 　　1.知名或较粗血管的阻断止血 　　2.颈外动脉结扎 　　3.区域阻断止血 　　(三)压迫止血 　　使用外力压迫局部，可使微小血管管腔闭塞，从而达到止血效果。 　　(四)药物止血 　　使用药物止血，可分为全身和局部用药两类。 　　1.全身用药止血　主要用于凝血机制障碍的病员或在大量输血时作为辅助性用药，以增强凝血机理，常用的药物有止血芳酸、止血敏等。 　　2.局部用药止血　术中渗血可使用明胶海绵、淀粉海绵、止血粉等药物。使用时先将上述药物敷贴于出血面上，再以盐水纱布轻压片刻，即可取得止血效果。为减少术中出血，还可局部注射含有1：1000。肾上腺素的普鲁卡因或生理盐水，也可用肾上腺素纱条直接压迫止血。 　　(五)热凝止血 　　(六)低温止血 　　(七)降压止血 　　三、解剖分离 　　解剖分离是显露组织的解剖部位、保护正常和重要组织、切除病变组织从而完成手术的重要手段。解剖分离应在正常组织层次中进行，即做到手术层次清楚、逐层剖入。 　　(一)锐性分离 　　用于精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织。使用的器械为锐性的手术刀和手术剪。此法对组织损伤小，动作要求细巧、准确，一般应在直视下进行。 　　(二)钝性分离 　　用于正常肌和疏松结缔组织的分离和良性肿瘤的摘除。主要以血管钳进行，也可使用刀柄、手指、纱布等。此法比较安全，但对组织损伤较大。 　　上述两种分离方法，在术中常交替和结合使用，但无论使用哪种方法，均应防止粗暴和意外损伤，且应注意手术的快慢节奏和保护创面，避免长时间的暴露和干燥坏死。 　　四、打结 　　打结是外科手术中不可缺少的重要基本功，是最基本的技术操作之一，主要用于结扎血管和缝合。 　　五、缝合 　　缝合是使手术解剖分离开的组织或切除病变后的剩余组织重新对位，以期达到促进创口一期愈合的目的。 　　(一)缝合的原则和基本要求 　　1.原则　在彻底止血的基础上，自深而浅逐层进行严密而正确的对位缝合，以期达到一期愈合的目的。 　　2.基本要求 　　(1)切口两侧组织要接触良好，缝线包括的两侧组织应该等量、对称，避免留有死腔，否则将出现积血或积液，不但会延迟愈合过程，而且易导致感染。 　　(2)缝合应在无张力或最小张力下进行，以免术后裂开和愈后瘢痕过粗。根据手术性质、部位和术中情况确定合适的针距和边距，整形手术对此要求更高。 　　(3)缝合顺序应是先游离侧，后固定侧，相反则易撕裂组织。 　　(4)缝合面颈部皮肤时，除沿凹陷皱纹的切口可作内卷缝合、使瘢痕与皱纹的深浅一致外，均要防止创缘内卷及过度外翻，以免导致感染的愈合后瘢痕明显。 　　(5)皮肤缝合进针点离创缘的距离(边距)和缝合间