太平财险-意康险给付申请书-新版.doc

意 康 险 保险金给付申请书 被保险人姓名 　 被保险人身份证号码 　 第一联 保险公司留存 保险险种 　 保单/批单号码 　 投保人 申请人姓名 申请人身份证号码 　 与被保险人关系 　 申请人联系电话 申请给付金额 申请事项 □ 身故给付 □ 残疾给付 □ 疾病医疗 □ 意外伤害医疗 事故发生经过： 被保险人目前情况： 申请人签名： 年 月 日 本人从即日起向保险公司正式提出给付保险金的申请，并提供如下打“∨”索赔单证，下述材料如有虚假，愿意承担一切法律责任，请保险公司按规定审核给付保险金。 单证 页数 单证 页数 单证 页数 基本资料： □ 医学死亡证明、户口注销证明 疾病类： 　 □保险单、批单及保费缴纳凭证 □ 火化证明、丧葬费用发票 □ 既往病史及诊疗过程说明 □给付申请书 □ 尸体检验报告（尸表、解剖） □ 化验单、病理报告 □被保险人员名单 □诊疗发票原件（手工发票不予认可）、门诊用药电脑清单或处方（加盖医院公章） □ 半年内类似原因在其他医院的诊疗资料 □伤患出具的治疗费用垫付证明 施工人员意外伤害类： □被保险人、受益人出生证明或身份证明 人身意外伤害类： □ 工程中标通知书 □ 详细事故经过说明 □ 工程施工承保合同 □赡养、抚养人户籍关系 □ 伤残鉴定书 □ 劳务合同、工资表、出勤表、施工记录 □被保险人其它有效的证件（学生证、驾驶证、行驶证、资格证） □ 事故认定书或证明（如安监、交警部门出具的事故证明） □城镇职工基本医疗保险或农村合作医疗保险赔付记录（手册、结算单、支付存折） □ 后续治疗鉴定书 （出院三个月后鉴定） 委托索赔： □ 被保险人、受益人签字的委托书、相关当事人的身份证明、单位的组织机构代码证 □病历本原件、入院记录、出院记录、诊断书、住院清单（复印件加盖医院公章） □ 辅助器具证明、发票 □ 调解书、判决书、赔付协议、赔款收据（第三方责任造成被保险人受伤） 其他相关单证： 被保险人说明： 交单人： 保险公司接单人： 交单人联系电话： 保险公司签章： 交单日期： 年 月 日 接单日期： 年 月 日 意 康 险 保险金给付申请书 被保险人姓名 　 被保险人身份证号码 　 第二联 客户留存 保险险种 　 保单/批单号码 　 投保人 申请人姓名 申请人身份证号码 　 与被保险人关系 　 申请人联系电话 申请给付金额 申请事项 □ 身故给付 □ 残疾给付 □ 疾病医疗 □ 意外伤害医疗 事故发生经过： 被保险人目前情况： 申请人签名： 年 月 日 本人从即日起向保险公司正式提出给付保险金的申请，并提供如下打“∨”索赔单证，下述材料如有虚假，愿意承担一切法律责任，请保险公司按规定审核给付保险金。 单证 页数 单证 页数 单证 页数 基本资料： □ 医学死亡证明、户口注销证明 疾病类： 　 □保险单、批单及保费缴纳凭证 □ 火化证明、丧葬费用发票 □ 既往病史及诊疗过程说明 □给付申请书 □ 尸体检验报告（尸表、解剖） □ 化验单、病理报告 □被保险人员名单 □诊疗发票原件（手工发票不予认可）、门诊用药电脑清单或处方（加盖医院公章） □ 半年内类似原因在其他医院的诊疗资料 □伤患出具的治疗费用垫付证明 施工人员意外伤害类： □被保险人、受益人出生证明或身份证明 人身意外伤害类： □ 工程中标通知书