病案质量缺陷与防范对策.doc

病案质量病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体管理水平有着举足轻重的作用。病案，在我国传统医学中曾被称为诊籍、医案或脉案，现在医学中有称为病历、病史、病案等。病案管理自我国宋朝开始就已经形成制度，现今的病案管理已经发展到信息化阶段。病案信息管理公认的解释为：对医院进行医疗活动中,将病人的病情进行记录、保存、传递和利用并建立综合的病案库和向医务人员、科研机构及患者的提供利用等。由于病案管理不当出现的医疗纠纷，以及病案管理人员的职业倦怠等问题对医院的管理以及稳定发展产生一定的不良影响。因此，规范的病案管理工作对医院的发展起到了重要的作用。因此,在新的形势下加强医院医疗档案的管理、开发和利用，充分发挥医疗档案信息的价值，提高医疗档案管理人员的水平，对加快医院的建设与发展具有十分重要的意义。 医院病案管理中存在的问题 纸质病案管理中存在的问题 病案是病人在住院期间一切医疗活动的原始记录，既是宝贵的医疗文件，也是教学工作的生动教材，更是科研、疾病预防、医疗保险、工伤鉴定等重要的依据。随着《医疗事故处理条例》的实施和医疗纠纷中的举证责任倒置，一旦病人向法庭起诉医院并涉及病案时，医院必须向法院提供病案记录，提供医院“无过错”的证据。病案又成为处理医患纠纷，论定是非、判明责任、保护患者和医护人员合法权益最直接的证据。但是，目前病案质量所存在的问题对纠纷的防范和解决非常不利，因此提高病案质量已成为医院管理亟需解决的问题。可是病案管理制度不完善、有价值的医疗文件材料得不到足够的重视和统一收集，造成病案收集效率不高，信息管理与档案管理严重脱节，失去了病案工作的完整性。而医院信息资源整合性的缺乏，也跟不上新时期发展的需要，不利于病案的科学管理。具体表现在： 病案书写不完整 病历在各大医院广泛的应用，其中电子病历的书写是在研发的电子病案软件中填写完成的，编程人员在应用软件中设置了模板，其中包括病案编写的格式、内容等，在医务人员书写病历时由于既有的模板限制和医务人员的不当操作经常会出现以下几种情况，影响病案书写的质量：病案首页信息填写遗落；病人信息填写错误如：患者姓名、出生日期等；主诉与现症史不相符；医学用语表达不准确；病案首页疾病编码错误；病案内容书写过程格式不正确，甚至有时书写时简单的几个符号或多空格、换行等情形。 2.3病案的记录项目不完整、书写归档不及时 病案的组成部分包括以下内容：病案首页、入（出）院记录、病程记录、检查记录、会诊记录、手术单、护理记录、防压床跌倒记录、冰冻检查记录、体温单、临时长时医嘱、手术知情同意书等。这些材料应该由责任医务人员及时准确、认真按照《病案书写规范》填写。现今某些医院的医师对书写病案的规范认知不足，书写马虎，各种记录生搬硬套、病情描写简单空洞、缺乏对疾病的适当分析和判断，各种记录不及时填写或补充不完整使病案出现缺陷，给病人治疗带来不便，产生了潜在的医疗纠纷隐患。 . 病案的管理制度不规范、归档形式不科学 由于医生没有养成良好的工作习惯，容易将病人的治疗检查资料乱放或病案资料复印非常随意，这就使病案的安全性受到威胁。病人出院后病案由病案室统一收回，病案专职整理人员没能及时发现其中存在的问题和漏洞，或因疏忽将两份病历合订为一份，或把病历装错病案口袋，按号段上架时放错顺序，更有甚者将病案遗失等。医务人员不按流程借阅病案，归还不及时，有些实习医学生借阅医疗档案后也没有及时归还，还有一些病人要求复印出院病历和检查单时,不能按时如数返还,致使医疗病案部分丢失，这会导致医院医疗档案失去其应有价值。 .医疗档案统计不及时 各个医院档案管理虽然已经明确了各类医疗档案资料的归档范围、归档时间、保管期限和其他相关要求，但是有些医疗档案已经到了归档的时间，却没有及时归档，这就出现了归档漏洞，将不利于医疗档案对患者的服务利用。 电子病案管理中存在的问题电子病历是各级医疗机构对住院、门急诊、来院健康体检（保健人）患者的临床诊疗和检查的电子化的医疗服务记录，是患者个人在医疗机构就诊时产生的完整详细的病情检查信息记录。由于电子信息技术可以自由更改文档内容，因此，如何确保电子病历的准确性与不可更改性就变成电子病历科学管理的研究重点。