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无痛分娩心得体会
“无痛分娩活动周”心得 -分娩镇痛案例及讨论 病史: 患者年龄24岁,既往无阳性病史,实验室检查无殊;临床诊断为G1P0孕38W+3 LOA 14:00 临产 21:15 催产素点滴 述产痛(VAS=5)尚能耐受 22:40 宫口2.5CM 成熟度100% 胎头-2;VAS=8,要求分娩镇痛, 分娩镇痛过程: 患者开放外周静脉,予快速输注晶体液1000ml,取L3/L4为穿刺点,置入硬膜外导管4CM。孕妇不处于宫缩状态下,推注试验剂量(1.5%利多卡因+肾上腺素5ug/ml)3ml,观察45s,如孕妇心率上升没超过10次以上,则视为阴性反应。 负荷量为5ml罗哌卡因(0.15%罗哌卡因+芬太尼2ug/ml),平坦孕妇后再推注3ml,后持续泵注罗哌卡因(0.075%罗哌卡因+芬太尼2ug/ml)8ml/h。 5min后测平面为T11(VAS评分3),后升至T8(VAS评分0)。 产程情况 1:00 查宫口8CM,胎头+0.5,考虑孕妇左大腿肌力3级,屁股较麻,予停罗哌卡因。 2:00 查宫口8CM,胎头+0.5,产科考虑产程进展缓慢,行内诊,为左枕后位,同时孕妇述疼痛较剧(测平面T12,VAS评分7),遂予0.15%罗哌卡因10ml(分两次),并以10ml/h泵注。5min孕妇疼痛缓解(测平面T11,VAS评分3),于是改4ml/h泵注。 问题: 1.实施无痛分娩前未检查孕妇静脉通路情况。 2.实施无痛分娩前未评估孕妇气道情况。 3.实施无痛分娩过程中泵注速度由谁调整(麻醉医师or助产护士) 建议: 1.考虑产妇侧卧位时,重力作用,脊柱会有所弯曲,影响操作,座位操作较好。 2.穿刺时,跪地操作VS 扎马步 观点: 选L3/L4为穿刺间隙比L1/L2为穿刺间隙更安全。 3:00 宫口开全,但内诊示仍为左枕后位,考虑持续性枕后位,予停泵注,准备剖宫产。 3:50 患者疼痛加剧,予推注5ml碳酸利多混合液(2%利多20ml+碳酸氢钠2ml+肾上腺素0.1mg) 4:05 患者送至手术室,常规心电、血压监护,检查静脉通路,快速输液(晶体),头高位,同时保持子宫左旋。 4:10 每隔2min分次推注剩余15ml碳酸利多混合液。 4:20 测平面T10,考虑手术直切口,予再次推注5ml利多。 4:25 手术开始,患者腹部无疼痛感,述左肩膀不适,同时寒颤较剧。期间心率波动于100次/min,血压135/65mmHg。 4:35 剖出一活性女婴,同时产科医师述存在鼓肠,要求头低位,后孕妇心率加快至140次/min,血压90/60mmHg,同时出现恶心呕吐,予快速输液(胶体),麻黄碱12mg后,孕妇心率上升至150次/min,血压156/100mmHg。 后期心率一直维持于150次/min,但血压有下降,恶心呕吐剧烈,此时测平面T4,再次予麻黄碱6mg,同时推注托宛司琼5mg,后推注20ug去氧肾降心率,同时快速补液。 5:05手术结束,拔除硬膜外导管,患者心率85次/min,血压155/95mmHg,期间共输液体2000ml(晶体1500ml,胶体500ml),术中小便100ml(色深),出血300ml。 5:15 病房测孕妇心率80次/min,血压135/85mmHg ,测平面T6。 问题: 1. 静脉留置针过细,20G,应替换为18G或16G 2. 麻黄碱应替换为去氧肾 3. 剖腹产横切口VS纵切口 观点: 剖宫产麻醉平面要达到T4,在允许的情况下,麻 醉一定要enough。 文献观点 硬膜外镇痛对产妇的剖宫产率无明显影响1 硬膜外镇痛可能会导致第二产程延长15-30min,器械助产率和催产素用量增加2,3 1 Anim-Somuah M, Smyth RMD, Howell CJ. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane DatabaseSyst Rev 2005;4:CD000331. 2 Liu EHC, Sia ATH. Rates of caesareansection and instrumental vaginal deliveryin nulliparous women after low concentrationepidural infusions or opioid analgesia:systematic review. BMJ 2004;328:1410-5. 3 Halpern SH, Muir H, Breen TW, et al.A multicenter randomized controlled trial comparing patient
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