《病历书写规范》若干问题的说明.ppt

《病历书写规范》若干问题的说明 苏卫医便[2003]13号 江苏省卫生厅医政处2003年6月 第一部分 病历书写基本规则和要求 门诊病历可否用圆珠笔书写 答：可以用蓝或黑色圆珠笔书写。 在病历书写过程中出现错字、错句，在错字、错句上用双横线标示，双横线的长度如何界定？ 答：错字、错句的长度即是应划双横线的长度，但不得掩盖原来的字迹。 试用期医务人员书写的病历为什么应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名？ 答：《中华人民共和国执业医师法》第十三条、第十四条规定：“国家实行医师执业注册制度。”医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。 由于试用期医务人员(包括医师、护士、医技人员)不具有执业资格，因此，试用期医务人员书写的病历必须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名以示负责后，该病历方可作为正式医疗文件。 试用期医务人员试用期满是否即可独立书写病历？ 答：应根据其在试用期间的工作实际情况确定，并符合以下条件： 经考试、注册取得执业证书； 医疗机构的医疗服务质量监控部门，审核其在试用期间书写的门诊和住院病历，按照我省“病历质量评定标准“考核，门诊病历达到全部合格；住院病历甲等率≥90%，没有丙级病历。 进修医务人员（包括主治以上专业技术资格的进修医师、护师等）可否修改实习医务人员、试用期医务人员及下级医务人员书写的病历？ 答：根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》第七条：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。”的规定，进修医务人员（包括主治以上专业技术资格的进修医师、护师等）不可以修改实习医务人员、试用期医务人员及下级医务人员书写的病历。 接受进修的医疗机构如何认定进修医务人员书写病历？ 答：接受进修的医疗机构在接受进修医务人员后，应让其书写一定数量的住院病历,医疗机构的医疗质量监控部门按照我省“病历质量评定标准”考核，住院病历甲级率≥90%,没有丙级病历方可认定。 上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历用什么颜色笔书写？ 答：用红色笔。可以用红色签字笔或红色墨水笔修改并签名。 修改病历要求在72小时内完成，是否包括节假日？ 答：上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。这里指的72小时包括双休日和节假日。 上级医务人员修改病历需注明修改时间，修改时间在何处书写？ 答：上级医务人员修改病程记录修改时间书写在上级医务人员签名的左侧。 上级医务人员修改病历后可否盖其印章，不签名？ 答：必须由上级修改病历的医务人员亲自签名。 已进入病案室的病历或可能发生医疗事故争议的病历可否修改？ 答：不可以。 如何理解“应抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。” 答：抢救危急患者未能及时书写病历，允许在抢救结束后6小时内及时补记的有关病历包括门（急）诊病历、住院病历或入院记录、病程记录（含抢救记录）、护理记录。 医师在不能及时书写有关病历时，可以再抢救结束后6小时内及时补记抢救过程等有关病历，并注明抢救完成时间和补记时间。抢救完成时间以抢救措施停止，患者生命体征平稳开始计算。 由于危急患者的抢救成功率难以保证，极易发生医疗事故争议，而记录患者初始生命状态和抢救过程的急救病历是判定责任的重要依据，因此，医师在抢救完成后要及时、准确、完整地记录有关病历资料。 什么叫特殊检查、特殊治疗？ 答：根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定： 具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 由于患者体质特殊或者病情危笃，可能产生不良后果和危险的检查和治疗； 临床试验性检查和治疗； 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。” 除了特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗以外，还有哪些医疗活动需征得就医者书面同意后方可进行？ 答：（1）未经医者本人或监护人同意，不得为无行为能力或者限制行为能力人实施医疗美容项目。” （2）终止妊娠或者结扎手术，应经本人同意，并签署意见。本人无行为能力的，应当经其监护人同意，并签署意见。 （3）从事计划生育计划服务的机构施行避孕、节育手术、特殊检查或者特殊治疗时，应当征得受术者本人同意，并保证受术者的安全。” （4）卫生部《临床输血技术规范》第六条：“决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或者家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血