抗生素许可证申请书.PDF

DEPARTMENT OF HEALTH 卫生署药物办公室 DRUG OFFICE 药商牌照及监察部 TRADERS LICENSING AND COMPLIANCE DIVISION 香港湾仔皇后大道东248 号 Room 2001-2002, 20/F, Sunlight Tower, 248 Queen’s Road East, 阳光中心20 楼2001-2002 室 Wan Chai, Hong Kong Tel: 3107 2196 Fax: 3107 0221 电话：3107 2196 传真：3107 0221 抗生素许可证申请书 不必填写本栏 日期: 收据编号: 申请费用: 核实人: 甲部 申请人数据 ( 以商业登记证/身份证所载为准) 商号名称 (英文): 商号名称 ( 中文): 商号地址 (英文): 设在该处所的商号名称 (如与上述不同) (英文): 处所地址 (如与上述不同) (英文): 商业登记号码: 处所的固网电话号码: 传真号码: 电邮地址: 掌管业务的负责人姓名 (英文): 掌管业务的负责人姓名 ( 中文): 香港身份证号码: 职位:  东主  合伙人  董事  其他: 电话号码: 电邮地址: (DO 12/2015) 乙部 公司资料 业务性质 (可选择多于一项):  进口  出口  本销 将会经营的商品 (可选择多于一项):  药剂制品  医疗仪器  工业化学品 / 染发剂 处所: 总面积: ___________ 大厦类别:  工业大厦  商业大厦 处所内之贮存设备 (可选择多于一项):  锁上的贮存室 (面积: ____________)  锁上的贮物柜 (尺寸: 长 _____ 阔_____ 高 _____)  锁上的冷藏室 (面积: ____________)  锁上的雪柜 (尺寸: 长 _____ 阔_____ 高 _____)  处所内没有贮存设备 设于处所以外的贮存设备:  没有  有 (如有, 请填丙部) 丙部 设于处所以外的贮存设备 ( 以商业登记证/租约/物流服务协议书所载为准) 地址: 总面积: 申请人的分行商业登记号码: (如递交租约/物流服务协议书则不适用) 掌管附加仓库负责人姓名 (英文): 掌管附加仓库负责人姓名 ( 中文): 香港身份证号码: 职位: 电邮地址: 固网电话号码: 手提电话: 贮存设备 (可选择多于一项):  锁上的贮存室 (面积: ____________)  锁上的贮物柜 (尺寸: 长 _____ 阔_____ 高 _____)  锁上的冷藏室 (面积: ____________)  锁上的雪柜 (尺寸: 长 _____ 阔_____ 高 _____) 丁部 申请人声明 我們欲根據《抗生素條例》申請抗生素許可證。我們現聲明此申請書內所填報的資