拇指指背动脉营养皮瓣.ppt

拇指指背动脉营养皮瓣 相峰 解剖学基础 拇指指背动脉有2 条，尺侧指背动脉由第一掌骨背脉或桡动脉深支发出，沿拇长伸肌腱尺侧下行至远端。桡侧指背动脉在鼻烟窝处由桡动脉发出，经拇短伸肌腱下方穿出后沿该肌腱桡侧行向远端。2 条指背动脉沿途分支营养第一掌骨背侧及拇指背侧皮肤，血管终末支可达甲根部，两动脉间存在广泛交通支。拇指的2 条指掌侧固有动脉分别在拇指近节中部、近节指骨颈部和甲根部发出分支与2 条指背动脉的分支相吻合。桡神经浅支及其伴行动脉，经第1 腕掌关节、拇指掌指关节及指间关节的尺背侧至甲根部。2 条皮神经伴行动脉与拇指指背动脉及指掌侧固有动脉均有广泛的交通支。 皮瓣的血供 拇指桡掌侧固有动脉与拇指桡侧指背动脉之间形成筋膜血管网是拇指桡侧筋膜皮瓣血供来源的解剖学基础。该皮瓣血供来源于拇指桡侧指掌侧固有动脉的指缘分支，动脉血经这些分支与拇指桡侧指背动脉和拇指桡背侧皮神经及其伴行动脉吻合支逆流入皮瓣，供应皮瓣营养。 神经支配 鱼际部桡侧和掌侧皮肤的感觉分别受桡神经浅支和正中神经皮支支配, 拇指桡侧逆行筋膜皮瓣的皮肤切取主要在大鱼际桡侧, 因此皮瓣中可含桡神经浅支, 将该神经与受区指神经缝合有利于皮瓣感觉功能的恢复。 皮瓣设计 以拇指甲根的桡侧缘与第1掌骨头桡背侧缘的连线为皮瓣的轴心线。根据受区的部位、缺损面积的大小及形状、皮瓣轴心点距受区近端的距离, 以轴心线为中心设计皮瓣。皮瓣的旋转点宜设在拇指指间关节的近侧, 不能超过拇指指间关节，否则会影响皮瓣的血运。受区近端与蒂部旋转点之间的距离为筋膜蒂所需的长度。皮瓣远端呈尖角形状, 皮瓣切取的范围, 近端可达远侧腕横纹, 皮瓣的宽度根据创面的大小而定, 最宽可达3.0 cm；皮瓣长度为皮肤缺损区长度再加0.5～1.0 cm 手术步骤 清创后，先在拇指软组织缺损区近端至皮瓣远端作皮肤切口，沿真皮下向两侧切开皮肤, 并做适当的分离，然后游离并切取皮瓣。鱼际部在鱼际肌膜的深面并携带肌膜，以保证皮瓣血供不受破坏。术中尽量将手背静脉包含在皮瓣内，以利于静脉的回流。筋膜蒂宽度不小于1. 5 cm，皮瓣形成后逆转180°后覆盖受区。供皮区创面小于2. 0 cm 时可直接缝合，大于2. 0 cm 时可将创面适当缩小，于前臂尺侧取中厚皮片植皮修复皮瓣供区。取皮瓣时关键是不损伤拇指桡侧指固有动脉及神经。 皮瓣的优缺点 （1）取自同一拇指掌骨的背桡侧，符合“宁近勿远, 以次要部位修复重要部位”的原则。（2）血管蒂长，旋转弧度大（可达180°）， 皮瓣转移灵活；质地与受区相近，厚薄适中，外形美观。（3）手术简单易行，疗程短，体位舒适，且不牺牲指固有动脉和神经，对患指血运、伸屈功能、外观影响小。不妨碍其他手指活动，不引起关节僵硬。（4）皮瓣内桡神经浅支的近端转位后与创面拇指尺侧固有神经断端缝合，有利于指腹感觉的恢复。（5）皮瓣可切取1.5 cm×2.0cm～2.0cm×3. 2 cm 大小，有足够的面积覆盖指腹指端创面。不足之处是指腹缺损伴有甲床毁损者不能同时重建指甲，指背留有瘢痕，影响美观。 注意的问题 （1）术前充分了解拇指皮肤软组织缺损情况及指固有动脉有无损伤；（2）皮瓣的旋转点不能超过拇指指间关节，或要在距软组织缺损区近端0.5～1.0cm的轴心线上，以确保皮瓣的血供。皮瓣轴线以拇指近节指骨桡侧缘与第1 掌骨头桡背侧缘的连线为宜；（3）皮瓣设计时在远端增加设计一个三角形瓣，但必须保留1.5 cm宽的皮下组织及深筋膜蒂，同时尽量将拇指指背静脉包含在皮瓣内，以利于静脉的回流。（4）皮瓣的面积应比创面稍大，以避免和创面缝合时有张力。皮瓣蒂周围尽可能地保留一些软组织，以保证皮瓣的供血和静脉回流，并且蒂部长度一定要够，以防止皮瓣转位后形成扭转及压迫等；（5）修复指腹缺损时尽量将皮瓣内包含来自桡神经浅支的拇指背神经与指神经断端吻合，这一方面有利于受区感觉功能的恢复，另一方面可防止受区神经断端神经瘤的发生。