病 历 排 列 顺 序.ppt

病 历 排 列 顺 序 内容 住院病历 出院病历 转科病历 住院病历 （一）体温单(逆序)? （二）长期医嘱单(逆序)? （三）临时医嘱单(逆序)? （四）入院记录 （五）连续病程记录(按日期先后顺序排) 连续病程记录(按日期先后顺序排） 首次病程记录 日常病程记录上级医师查房记录 术前小结【所有手术】 术前讨论记录【患者病情较重或二级以上手术】 术后病程记录 抢救记录 特殊诊疗记录? 特殊药物治疗记录? 连续病程记录(按日期先后顺序排） 血糖记录单【合并糖尿病患者】 血循环观察记录单【手足外科】 医患沟通谈话记录 疑难病例讨论记录 转出（入）记录 阶段小结 ?交（接）班记录【交班记录在交班前由交班医师完成； 接班记录由接班医师于接班后 （六）会诊单? 手术记录 植入医疗器械使用登记表 麻醉记录 麻醉前（后）访视记录 手术风险评估表 手术安全核查记录 手术用物清点记录 会诊记录 院内、院外专家顺序。 死亡病历讨论记录 （七）检查报告? 手术同意书、住院病人使用植入物协议书、植入性器材治疗知情同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、有创诊疗操作知情同意书? 重大（特殊）手术审批单 手术中冰冻切片检查知情同意书 二线、三线抗菌药物使用申请表 入住重症监护病房（ICU） 知情同意书? 中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 ICU患者使用一次性物品知情同意书 （八）化验单 1、病理报告单。 2、医学影像检查报告：???DR报告单、???CT报告单、核磁报告单 手术中C型臂拍摄的片子，粘贴在单独的粘贴纸上 超声报告单? ??? 心电图及报告单 3、化验报告单：? 三大常规报告单（逆序） 血液生化报告粘贴单（按日期逆序） （九）临床护理记录单（顺序排） 1、病重(病危) 患者护理记录 2、一般患者护理记录单?(顺序排)?? 3、ICU监护记录 ?4、护理病历?(顺序)? 5、住院病人病情评估表? 6、入院宣教【住院病人须知】 ?7、住院病人外出请假单 （十）生命体征观察单? 1、告知书与知情选择书【患者住院期间“知情同意”对象的选择】 2、患者授权委托书 3、拒绝或放弃医学治疗告知书 4、自动出院或转院告知书 5、尸体解剖告知书 6、劝阻住院患者外出告知书 （十一）护理记录单? 1、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍 2、病历首页 3、住院病历质量评定表 4、入院证? 5、医保或工伤社保相关文书 十二、各种协议书 转出科的转出记录、入院记录、病程记录顺序后推 排于转入科转入记录、 病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项按住院运行病历排列。 三、出院病历排序 （一）病案首页 （二）入院证 （三）出院记录或?死亡记录 （四）入院记录 （四）入院记录（五）病程记录（按日期顺序排列）? 首次病程记录、 日常病程记录、 上级医师查房记录 术前小结 术前讨论记录 术后首次病程记录、? 抢救记录、特殊诊疗记录 特殊药物治疗记录 血糖记录单、血循环观察记录单、有创诊疗操作记录 疑难病例讨论记录 转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录? （六）其它记录 手术记录 植入医疗器械使用登记表 麻醉记录 麻醉前（后）访视记录 手术风险评估表 手术安全核查记录 手术用物清点记录 ? 会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(顺序) ?死亡病历讨论记录 （七）同意书（按下列顺序依次排列）?（八）辅助检查报告单（顺序排）? 与住院病历排序一致 （九）医嘱单（顺序排） 长期医嘱单 临时医嘱单 （十）体温单（按日期顺序)? （十一）临床护理记录单（顺序排） 1、病重(病危) 患者护理记录? 2、一般患者护理记录单?(顺序排)?? 3、ICU 监护记录? （十二）告知书（顺序排） 1、告知书与知情选择书? 2、患者授权委托书 3、医患沟通谈话记录 4、术后24小时谈话记录 5、病危（病重）通知书 6、住院病人外出请假单 7、陪护安全告知书 8、入院宣教【住院病人须知】 9、自动出院或转院告知书 10、拒绝或放弃医学治疗告知书 11、劝阻住院患者外出告知书 12、尸体解剖告知书 （十三）医保或工伤社保相关文书：(顺序)? （十四）门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍? （十五）住院病历质量评定表 军人转诊单 * * *