脑卒中急性期并发症.ppt

脑卒中急性期并发症的防治与康复 冯亚忠 脑卒中急性期并发症的防治与康复 血栓性疾病是心血管疾病中危害最严重的疾病，是人类健康的第一杀手。根据世界卫生组织的数据，全世界每年死亡人口的23%是死于卒中和冠心病。 2008全国第三次死因调査显示：卒中是我国人口的首位死亡原因。脑血管病医疗费用增长速度明显超过GDP增长 卒中患者死亡原因： 神经系统：51% 发病3-6天 神经系统病情进展 内科系统：49%发病2-3周 感染，肺栓塞等 卒中治疗的立体概念 治疗措施的证据等级 A级：多个随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价； 多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量）； B级：至少1个较高质量的RCT ； C级：未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究； D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 推荐强度 I 级：基于A级证据或专家高度一致的共识(临床不能做随机对照试验的情况） Ⅱ 级：基于B级证据和专家共识 Ⅲ 级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识 急性期脑卒中的规范化治疗技术方案 *脑卒中的一般治疗措施 *急性期并发症的处理与支持 *早期神经康复措施建议 脑卒中的一般治疗措施 1）一般处理：呼吸支持、心脏检测、体温控制(38°c）、血压控制（200/110mmhg、180/100mmhg)、血糖控制(11.1mmol/l、2.8mmol/l)、营养支持 特异性治疗 盛会空前 急性期并发症的处理与支持 1).脑水肿与颅内压增高 2).出血性转化 3).癫痫 4).吞咽困难 5).深静脉血栓形成和肺栓塞 脑水肿与颅内压増高 ?严重脑水肿与颅内压增高是重症脑卒中常见并发症，也是急性期颅内病变死亡的主要原因 *大脑中动脉（MCA )主干或颈内动脉闭塞所致的严重大面积脑梗死，其发生率虽低，但病情重，致残率高， 死亡率高达50% ~ 80% *临床表现：脑卒中后患者出现头痛、呕吐和眼底视乳头水肿多提示严重脑水肿与颅内压增高。 减轻脑水肿，缓解颅内压增高的一般处理： ?上体抬高30度、避免头颈部过度扭曲，保持安静 ?避免引起丨CP增高的其他因素:激动、用力、发热、癫痫发作、呼吸道不畅、咳嗽、便秘等 ?短暂性过度换气使C02分压保持在30-35mmHg可以短时降低ICP ,但是缺乏临床试验证据 *亚低温治疗+偏侧颅骨切除优于单纯后者，但是单纯亚低温治疗缺乏临床证据 减轻脑水肿，缓解颅内压增高的内科药物治疗： ?甘露醇是治疗ICP增高最有效、常用方法。 ?20%甘露醇125 ~ 250ml快速静脉滴注，每6 ~ 8小时1次，应用5 ~ 7天短期为宜，严重ICP増高或有脑疝形成时， 可增加剂量与使用次数。 ?Cochrane系统评价提示，甘露醇能显著降低ICP增高，但不改善卒中患者预后（部分研究提示常规应用 反而增加病死率）。 ?速尿（呋喃苯胺酸）：多数指南建议在甘露醇应用后联合使用,增强甘露醇的效能。一般用20?40mg静 注，每6 ~ 8小时1次 ?甘油果糖：脱水作用温和，一般无ICP反跳现象，然而却有助于脑卒中患者的远期预后。也适合肾功能不 全者患者。250 ~ 500ml静脉滴注，每日1~2次。 ?皮质类固醇激素：可减轻脑水肿，但易带来继发感染、诱发高血糖与应激性溃疡。临床系统评价表明，皮质类固醇不能明显提高脑卒中患者的存活率 ?人血白蛋白：提高胶体渗透压，分子量大，反跳作用较少，100ml/day ,使用3-5天 动物实验证明人血白蛋白（Albumin)治疗的多生物学和分子学机制： 1).显著减少梗死后脑水肿， 2).血管内作用如减少血栓物质的粘附和改善红细胞灌注（an improved erythrocyte perfusion) 3).提供和补充神经细胞膜的结构成分，,有利于细胞修复 4).抗炎 5).与溶栓治疗联合，可以改善微血管血液动力 The ALIAS (Albumin in Acute Stroke) Pilot Trial A Dose-Escalation and Safety Study of Albumin Therapy for Acute Ischemic Strokel: Physiological Responses and Safety Results a multiple-tier, open-label, dose-escalation design. Six ALB dose tiers were used: tier I, 0.34 g ALB/kg; II, 0.68; III, 1.03; IV, 1.37; V, 1.71; and VI, 2.05. Subjects w