抗甲状腺药物的治疗.ppt

甲亢复发 抗甲状腺药物最大的缺点是疗程结束 后甲亢易复发 用药疗程达3年的患者复发率仍在50 ％ 以上 停药后复发的平均间隔期为1年 疗程越长 甲亢的复发率越小 甲亢复发 如果没有不良反应或患者愿意继续服药 可采取较长疗程治疗 甲亢复发常有诱因 如妊娠 过量 服用含碘食物等 甲亢复发 疗程中TRAb不易转阴或常有波动者 复发率极高? 治疗期间病情不易控制 维持治疗阶段用药剂量较大者 伴有HLA-B5或DRW阳性者易复发 对有上述情况者主张疗程适当延长 与复发有关的因素 甲亢复发后如再用ATD治疗 病情 仍可控制 但部分患者停药后常又复发 处理 终身服药 手术 放射性131I治疗 甲亢复发 甲亢治疗中的 特殊临床问题 甲亢与肝功能异常 甲亢与白细胞减少 甲亢治疗中的特殊临床问题 甲亢与肝功能异常 甲亢引起的肝功能异常 抗甲状腺药引起的肝损害 甲亢同时合并其它肝脏疾病 甲亢性肝病 指甲亢引起的肝功能损害 肝脏肿大 和黄疸 甲亢性肝病不包括甲亢并发病毒性 肝炎和药物性肝损害等 发生率各家报道相差悬殊 据临床统计 约有36％的甲亢患者有 不同程度的肝损害 甲亢性肝病 甲亢引起肝功能异常和黄疸的机制较 复杂 目前尚不完全清楚 过量的甲状腺素对肝脏直接毒害作用 可有肝细胞型和胆汁瘀滞型两种 甲亢性肝病发生机理 （1）肝脏营养不良 甲亢时代谢率增高 营养物质消耗过多 加之腹泻 营养物质吸收减少 造成肝脏营养物质缺乏 使三大物质及胆色素代谢受损 从而使肝细胞变性 坏死及胆汁瘀积 甲亢性肝病发生机理 （2）肝脏相对缺氧 甲亢时肝脏各种代谢活跃 耗氧量增多 但肝血流量并不增加 造成肝脏相对缺氧 TH能增加肝细胞的氧耗 并对某些酶系统有直接作用 缺氧以致线粒体肿胀 肝细胞发生脂肪变性坏死 出现肝大及转氨酶升高 甲亢性肝病发生机理 （3）心力衰竭 甲亢心并发CHF时肝静脉瘀血和肝小叶中央坏死 （4）血流动力学改变 甲亢时血流加速 肝动脉和门静脉之间的 正常压 力不易维持 肝小叶周围血窦充血扩张 造成肝小 叶压迫性萎缩 导致黄疸及肝功能异常 甲亢性肝病发生机理 （5）肝功能异常使TH转化率降低 血中TH增加可进一步损伤肝脏 （6）有感染或休克时可加重肝脏损害 甲亢性肝病临床表现 除甲亢表现外 有肝病的症状及体征 症状 乏力 纳差 肝区痛 尿黄 体征 肝大 有压痛 可有脾大 皮肤巩膜黄染 实验室检查 T3 T4 AST ALT ALP TBIL DBIL 升高 * * 抗甲状腺药物的治疗 甲亢治疗的主要目的在于降低血中甲状腺激素TH的浓度，重新建立正常的机体代谢状态。 抗甲状腺药物ATD主要通过抑制甲状腺细胞中的过氧化物酶，使被摄入甲状腺细胞的碘不能被活化，从而抑制甲状腺激素合成。 ATD主要为硫脲类衍生物 嘧啶类 咪唑类 PTU MTU 甲亢平 他巴唑 目前国内使用最多的是PTU和他巴唑 药物种类 适应症 青少年及儿童患者轻中度甲亢?妊娠妇女?甲状腺次全切除术后复发又不适用131I治疗者甲亢伴严重突眼者?手术前或放射性131I治疗前准备患严重器质性疾病如严重心脏病不能手术者 剂量与疗程 治疗总疗程至少为2年 大致可分为三个阶段 初治阶段 减量阶段 维持阶段 初治阶段 症状严重或甲状腺肿大明显 剂量应偏大 症状较轻 TGAb和TMAb滴度极高 突眼 明显及合并妊娠者 剂量应偏小 他巴唑 20～45mg/d PTU 200～450mg/d 分2～3次服用 为1～3月 症状常于2～3周开始缓解 若服药3月症状仍无改善应考虑加大剂量并检查有无干扰因素 初治阶段 多食 多汗 烦躁等症状明显改善 甲状腺开始缩小 颈部杂音减弱 T3 T4均降至临界范围； 静卧时心率稳定在80次/分左右 能否进入减量阶段? 减量阶段 可将药物剂量减少1/3 观察2～4周 若病情稳定则再递减1/3 减量不能过急 当症状出现反跳 时应适当回增剂量并稳定2～4周 经1～3月减量后若病情仍保 持稳定便可进入维持量阶段 能否进入维持量阶段？ 甲亢症状及体征基本恢复正常 在停用B阻滞剂的情况下心率能降 至80次/分以下?并稳定至少2周 T3、T4在正常范围 超敏TSH上升至正常范围 维持阶段 剂量因人异 当减至某一剂量不能再减时即为其维