难治性精神分裂症.ppt

难治性精神分裂症 尹建新 一、概念 所谓“难治性”，也称为“治疗抵抗”（treatment—resistant），是指对治疗干预反应不良者。而所谓有效（对治疗有明显反应）与无效（对治疗反应不良）之间是一个连续统一体，其间难以划出截然的界限。然而在不同时期，对治疗的期望程度及治疗方法不同，对“难治性”又有不同的理解。 《美国精神障碍治疗指南》中定义难治性精神分裂症为持续的阳性和阴性精神症状， 伴有社会功能受损，妨碍社交适应的怪异行为。 《中国精神分裂症防治指南》中有关难治性精神分裂症的概念是：按通常方法进行治疗而不能获得理想疗效的一群患者，包括过去5年对3种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物（3种中至少有2种化学结构是不同的）治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物的不良反应；或即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化的患者。 二、如何减少难治性精神分裂症的发生 形成难治性的因素通常有四个方面：①患者因素；②疾病本身的因素：如合并躯体情况、共病和依从性差等；③社会环境因素；④医生因素。 具体措施： ①减少合并用药：合并用药是很普遍的现象，但不建议合并用药，因为这会使情况变得非常复杂；除非有证据表明合并用药对患者是有益的。 ②药物减量：多数患者在减少原来的大剂量抗精神病药物时会明显改善患者的症状以及减轻EPS所，建议使用最低的有效剂量以利心理社会康复 改善依从性：精神分裂症患者对药物治疗的依从性多数是比较差的，估计约有40%~65%的患者依从性不好，尤其是门诊患者，药物所致的运动障碍是患者自行停药的主要原因。有效提高依从性的措施包括适宜的药物剂量、使用不良反应小的第二代抗精神病药物、使用长效制剂、在必要时短暂使用抗胆碱能等拮抗不良反应的药物、提高对长期用药的认识。 调整剂量和延长疗程：增加剂量不一定能提高疗效；适当的延长疗程有助于改善疗效。对个别患者的超大剂量使用一定慎重，必须经过家属或患者的同意，并在严密的监测下进行。 三、治疗策略 重新审定诊断：进一步了解患者既往用药史，掌握有关影响因素，着重考虑用药的个体化，必要时监测药物血浆浓度。 重新制定治疗方案：更换合适的药物，足量足疗程治疗。药物治疗建议按治疗程序进行，疗程一般不少于2~5年。 四：具体治疗方案 氯氮平：氯氮平是目前公认的唯一首选治疗难治性精神分裂症的药物。常规治疗剂量为200~600mg/d,特殊情况下可以用到900mg/d。疗程一般在3个月以上，如果单一服用氯氮平仍不能获得满意疗效，或者出现明显的、无法耐受的不良反应 时，应合并用药或换药。 氯氮平治疗需特别重视的问题是白细胞计数，治疗初期应每周复查白细胞，4周后可适当延长检查的间隔。以下是出现白细胞减少时的处理原则： ①如果白细胞计数低于2000/立方毫米，或者绝对中性粒细胞（ANC）计数低于1000 /立方毫米：A 即刻停用氯氮平；B 每天复查WBC计数和分类；C 考虑骨髓穿刺；D 如果粒细胞生成缺乏，应考虑保护性隔离预防感染。 ②如果WBC计数为2000~3000 /立方毫米或者ANC计数为1000~1500 /立方毫米：A 即刻停用氯氮平；B 每天复查WBC计数和分类；C 密切关注感染体征。 ③若WBC高于3000 /立方毫米或ANC高于1500 /立方毫米，且没有感染存在，可以重新使用氯氮平（每周复查WBC两次直至WBC高于3500 /立方毫米）。 ④如果WBC计数为3000~3500 /立方毫米，在1~3周内下降至3000 /立方毫米，或有幼稚细胞形态存在，需使用不同的计数方法重复WBC计数，每周两次直至WBC高于3500 /立方毫米，如果WBC计数低于3000 /立方毫米或ANC低于1500 /立方毫米，则按上面第2步进行。 合用增效剂或辅助治疗：在原用抗精神病的基础上加用以下药物。 ⑴抗抑郁剂 精神分裂症患者常常伴有抑郁症状，而且难以于阴性症状和EPS（尤其是静坐不能）鉴别。加用抗抑郁剂对部分患者是有效的，但同时要权衡是否会影响精神症状。 ⑵锂盐 合用锂盐可以促进精神症状的改善。 ⑶卡马西平 对有EEG异常、发作性冲动、类似躁狂症状的患者可以尝试合用卡马西平。但要注意药物的相互作用。 ⑷ECT ECT大约能缓解5%~10%难治性精神分裂症的症状，但改善往往是短暂的，很快症状又会重现，所以需要较长的持续治疗。要特别注意ECT带来的记忆损害。 难治性精神分裂症的治疗规范化程序 ⑴《中国精神分裂症防治指南》，见下图。首选第二代抗精神病药物氯氮平（也可试选用利培酮、奥氮平、奎硫平或注射长效抗精神病药物如FD等，已有临床研究表明对难治性精神分裂