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肝癌放射治疗 金华广福医院 放疗科 解剖与生理 临床特点 病理、影像、分期 放疗 综合治疗 肝脏脏面分段 肝脏主要生理功能 肝脏的胆汁分泌作用：600-1000ml/d。 糖代谢：成人肝内约含100g肝糖原，够禁食24小时之用。 蛋白质代谢。 脂肪代谢。 维生素代谢 激素代谢、解毒功能 、防御机能、制造凝血因子 。 解剖与生理 临床特点 影像、病理及分期 放疗 综合治疗 特点与问题 临床表现 早期多无特殊表现 中晚期肝癌：腹痛、黄疸、乏力、消瘦、呕吐、发热、男性乳腺增生等 体征：肝肿大、腹水、浮肿等 并发症：消化道出血、肝昏迷、肿瘤破裂、低血糖。 实验室检查：动态AFP变化、ALT、AST、GGT、AKP、LDH、铁蛋白等异常 解剖与生理 临床特点 病理、影像、分期 放疗 综合治疗 肝癌病理分级 dmondson-Steiner分级法：????Ⅰ级：癌细胞呈高分化状态，核/质比接近正常；????Ⅱ级：癌细胞中度分化，但核/质比增加，核染色更深；????Ⅲ级：癌细胞分化较差，核/质比更高，核异质明显，核分裂多见；????Ⅳ级：癌细胞分化最差，胞质少，核染色质浓染，细胞形状极不规则，排列松散。 HCC组织学分型 梁索型（窦状型、板状型）：为最常见的HCC组织学类型，占75.6%。 假腺泡型（腺泡状型）：占22.5%，假腺样结构由毛细胆管扩张而成，其内常充斥胆汁。 实体型（致密型）：肿瘤细胞生长形成实体团块，为细胞分化程度差的肿瘤。 硬化型：为富于大量纤维组织的原发肝癌，转移最早见于肝门淋巴结，转移性腺癌与硬化型HCC极为相似，在穿刺活检中很易误诊。 纤维板层型：以被层状纤维束分割的嗜伊红肿瘤细胞为特征。 肝癌细胞学分级 肝癌PET-CT诊断 肝癌分期国内外区别 PHC我国分期 IIb期 单个或两个肿瘤最大径之和＞10cm，位于半肝，或单个或两个肿瘤最大径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能等分级Child A；肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和/肝功能分级等Child B IIIa期 肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔静脉淋巴结或远处转移之肝功能等分级Child A或B IIIb期 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论，肝功能等分级Child C 解剖与生理 临床特点 病理、影像、分期 放疗 综合治疗 Number of publications on radiotherapy for HCC 肝脏放疗适应证 位于肝右叶的癌灶＜10cm 手术切除困难的肝门区肝癌 合并肝硬化或其他内科疾病不能耐受手术的小肝癌 术后局部复发或肝内转移 TACE后局部残留或复发 门脉或腔静脉癌栓 蒋国梁等建议 一般情况好(KPS≥70) 肝功能评价为Child-Pugh A级 孤立的病灶。 肝脏放疗禁忌证 肝癌伴严重肝硬化、肝功能Child-Pugh C级 弥漫性肝癌 肝癌伴大量腹腔积液 肿瘤晚期恶病质者 远处转移虽非肝癌治疗禁忌，但应评估治疗利弊 肝脏放疗 放疗后组织学改变 不同分割方式争论 GTV、CTV、PTV 剂量限制器官 Stereotactic Radiotherapy（SRT） Proton radiotherapy RT+TACE 疗效 Biopsy was performed to rule out a suspected local recurrence 肝放疗后组织学变化 肝组织接受40～ 50 Gy 的常规放射, 放射后3 个月内, 放疗后的肝脏中央静脉栓子阻塞, 肝组织表现为充血, 光镜下为扭曲的肝窦内充满红细胞, 肝索或肝细胞明显减少。 电子显微镜下的超微结构, 见到新生的肝细胞, 表现为肝细胞内存有丰富的高尔基体、内织网, 内皮细胞出现, 肝窦正在形成。受到放射损伤的肝脏可以通过再生和修复,重新行使其功能。 肝细胞的放射学特性 肝癌细胞放疗后变化 肝细胞肝癌与低分化鳞癌对射线敏感性的差别在于, 低分化鳞癌经过6～ 7 周的放疗后, 肿瘤大部分缩小, 而肝细胞癌大部分不缩小, 需要放疗结束后2～ 3 个月才明显缩小或消失。出现这样的变化是因为肝细胞癌受射线的损伤, 会明显出现G2 期阻滞,即细胞不进入分裂周期, 肿瘤细胞也不因分裂导致分裂性死亡。 肝脏放疗 放疗后组织学改变 GTV、CTV、PTV 不同分割方式争论 剂量限制器官 Stereotactic Radiotherapy（SRT） Proton radiotherapy GTV—CTV 原发性肝癌镜下存在一定的侵袭范围，侵袭范围95％在2．3 mm之内。一般在肉眼肿瘤或影像学肿瘤外放5—10 mm作为CTV。 对包膜不完整