妊娠剧吐的补液治疗.ppt

病例四 经治疗后呕吐好转至消失，入院后第八天复又出现频繁呕吐， 考虑与病人精神因素有关，先后请本院心理科和脑科医院专科医师会诊，抑郁自评量表26分，焦虑自评量表42分，患者孕期心理压力大，过度关注自身及胎儿健康状况，易受暗示作用，建议心理疏导。 这是一例精神过度紧张导致的妊娠剧吐。 胰岛素在妊娠剧吐时的应用 十二、新观念 某上级医院有一个患者治疗3天后尿酮体仍然是3+，用了小量的胰岛素后第二天转阴了。用药依据也是根据胰岛素促进葡萄糖和脂肪代谢的药理机制。 胰岛素可以用来调节脂肪代谢，抑制脂肪分解，可以使酮体转阴，但不是治疗妊娠剧吐的目的所在。 这个用法值得怀疑， 因为书上没有提到妊娠剧吐的患者可以用胰岛素治疗酮症，所以才对这个用法产生质疑，但是用药后尿酮体转阴的很快，不知道是不是胰岛素的作用呢？ 根据胰岛素可以促进葡萄糖和脂肪代谢的药理作用，理论上应该可以用，但是妊娠剧吐的患者体内胰岛素的水平是正常的，这样的话还有必要应用外源性的胰岛素治疗吗？ 糖尿病的患者是应为体内胰岛素不足，葡萄糖代谢障碍从而产生过多酮体，所以可以用外源性的胰岛素治疗酮症，但是妊娠剧吐的患者体内胰岛素水平是正常的，而且妊娠剧吐酮症的产生是因为体内糖原不足，从而引起脂肪代谢产生过多的酮体，既然体内胰岛素水平正常还有必要用外源性的胰岛素来治疗酮症吗？ 首先是快速补足糖分，以此解决因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪动员产生的酮症酸中毒及缓解肝脏负担。一直补足到尿酮体阴性（此时尿糖可达++～+++）。 这是最最基础的。 其次是补足总液体和补足钾。 一、原则 通过病程、体重下降情况和皮肤等外在表现判断患者失水和脱水情况，补足总液体量每日＞3000ml，注意糖盐的配搭。 二、方法 长时间剧吐的患者，因为有机体的代偿，其全身实际丢失的水和电解质以及由此而来的需要量，远远超过我们从血清指标估算的缺乏量。 再次是其他电解质、酸碱平衡和维生素。 三、补液计量依据 评估已经丢失量+预计继续流失量，剧者一天4～5g都不为多，以动态血钾为指标，只要液体足量，维持尿量，确保无肾衰，并有血钾监测，完全可以无视“见尿补钾”这一传统说法。 四、补钾的方法 注意生理盐水虽然是等张溶液但并非等渗溶液（高氯）。 建议多使用平衡盐溶液。 五、注意事项 酸中毒的起源是脂肪动员酮体生成，只要糖补足了，自然就会纠正，碳酸氢钠很少需要用，否则会反反复复酸中毒。 “宁酸而勿碱”，关键在于要去除基础病因。 六、关于酸中毒的处理 VB6是妊娠剧吐最基础的止吐药物。 VC、VB1等水溶维生素必须补充。 其他的各种伎俩和辅助用药，成分，品种，类型，剂量，用的多和少，根据每个人的习惯爱怎么用就怎么用，只要胆子够大敢保证安全。不用也可以。 我建议不要用，首先益处并非显著，其次相当于增加了变异因素，不利于对病情的判断，第三安全性不明确， 七、其他辅助药物 在糖分、水和电解质没有补足的情况 下，首先使用脂肪乳和氨基酸，只会加重肝脏负担，加重酸中毒，使病情越发严重，是必须严格禁止的。 八、辅助药物注意事项 妊娠剧吐的实验室检查也很简单。 评估多次需qd的：尿常规（重点是酮体），电解质包括K+、Na + 、Ca + + 。 评估不止一次但无需qd的：肝肾功能。 评估1次的：甲状腺功能。 血气分析一般不需要。 九、实验室检查 补充量=已经丢失量+继续丢失量； 能量代谢（葡萄糖）； 水分代谢（脱水缺水）； 电解质代谢（K+首当其中）； 循环灌注（肝损害，肾损害）； 酸碱平衡（酮症）； HCG的类TSH作用并发甲亢状态； 持续剧吐的应激状态。 十、评估和治疗的要点 病例一： 女，35岁，第二胎，孕70天，剧吐20天加重7天，体重下降10kg，外院住院补液使用氨基酸脂肪乳治疗7天，病情加重，并发肝功能损害（ALT/AST：300/200U/L）、甲状腺功能紊乱（甲亢状态）及贲门粘膜撕裂，夜间急诊转来。 十一、病例分析 外院的治疗情况： （1）禁食， （2）补液情况qd，GS500ml+1g/Cl，平衡盐500ml+1gKCl，脂肪乳+氨基酸 （3）易善