管理式医疗(Managed Care)的概述.ppt

管理式医疗（Managed Care）概述 2004.12 北京 主要内容 一、管理式医疗的起源 二、管理式医疗的发展过程 三、管理式医疗的概念 四、管理式医疗的运作方式 五、管理式医疗的费用控制技术 管理式医疗已经成为美国健康险的主要经营模式 三种经营模式的医疗保险市场份额变化 1993 1996 1999 2002 * * 张剑敏 一、管理式医疗的起源 萌芽期 主要作用：解决低收入人群医疗服务问题 时间 地点 事件 1910年 Washington Western clinic 解决林区工人的医疗问题，每月每人保费0.5美元 1929年 Oklahoma Dr.Michael Shadid 在农民中集资新建医院（每股50美元），集资者享受医疗费打折。曾因此吃官司，二十年后胜诉。 1930年 Texas 等 Blue Cross、Blue Shield解决当地教师的住院医疗问题，以后扩展到其他行业。 二、管理式医疗的发展过程（1/4） 初期　　主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障 　　时间 地点 事件 1930年－1940年 各地 Kaiser:水利工程、造船厂员工的医疗保障 Group Health Association 住房贷款人群的医疗保障 HIP　纽约市民 早期的HMO多以医疗提供者为举办主体。 后期出现了独立的HMO，与医疗提供者是合同关系。 二、管理式医疗的发展过程（2/4） 成长期　　　 标　　志：联邦HMO法案的颁布 时　　间：1970年－1985年 主要作用：医疗费用控制 主要现象： HMO　ACT的要点 大量HMO产生　 出现了Managed Care 的其他组织（PPO、POS等） 甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用Managed Care 商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。 成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款 联邦审批合格的HMO不受州法的限制 双重选择条款：大于25人企业的雇主除为雇员提供补偿型医疗保障外，还需提供两种HMO保障中的一种（95年废止）。 二、管理式医疗的发展过程（3/4） 成熟期　　　 时　　间：1985年－　 主要作用：医疗保险的商业化经营模式 主要现象： 　　 实施MC的组织大量涌现，覆盖人群大增，1996年－1.1亿 2002—近2亿 注重对医疗服务质量的控制 （National Committee for Quality Assurance－NCQA,1991） 多种MC组织的重构，融合，分界不清 注重对医疗费用的控制 不少经营MC的公司成了上市公司 实施三大革新： 医师和医疗合作组织与HMO谈判 特种医疗项目合作网络形成：　如精神科、骨科、牙科 计算机信息管理系统扮演至关重要的角色 传统模式 HMO PPO + POS 注：传统模式 医疗费用报销模式 HMO ——健康维护组织，管理式医疗的早期形式 PPO + POS ——医疗服务提供者优先选择组织和定点提供者服务组织， 管理式医疗的后期形式 管理式医疗曾经有效控制了健康险保费的增长 保费增长率 消费者物价指数 美国健康险保费增长率与物价上涨率的比较 二、管理式医疗的发展过程(4/4） 未来发展 　　 公共和私营系统的积极互动 　　如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持 医疗服务质量的重要性 　　 　如何评估、监控 　如何保证和提高 　保障项目取舍的技术评估 　哪些项目应纳入保障 　哪些项目应退出保障 小结 功能的变迁： 医疗保险商业化经营 医疗费用控制 提供稳定医疗保障 低收入人群医疗服务 举办人的变迁： 举办实体的多样化 独立的机构 医院和医师团体 少数诊所和医生 管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁： 三、管理式医疗的概念（1/2） 传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位 提供者 保险人 被保人 服务 合同 保费 第三方付费； 被保人与提供者是利益共同体，而保险人不是； 医疗服务的信息不对称性使提供者成为绝对的主导者。 医疗费 三、管理式医疗的概念（2/2） HMO≠Managed Care ≠Managed Care 技术 Manage