肠外营养_ppt.ppt

静脉营养(肠外营养)支持 １.总热卡，非蛋白质热卡, 热氮比 　 ２. “全合一”或Ｙ型管输注法 　　原则：氮和热卡按比例同步输注 　　　　　氨基酸和葡萄糖更应同步输注 院内肠外营养支持的适应征 强适应征： 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN） 6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者） 院内肠外营养支持的适应征 中适应征 1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始） 2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始） 7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻 不宜给予肠外营养支持的情况： ①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡； ②严重肝功能衰竭，肝性脑病； ③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； ④严重高血糖尚未控制。 肠外营养的并发症—肝脏胆道 肝脏酶谱升高--- 4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积 胆汁淤积（直接胆红素34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。 胆囊炎，胆泥，胆结石形成 肠外营养的并发症—代谢方面 脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%） 应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克 肠外营养的常规监测 每日出入水量 体温、脉搏、呼吸变化、神志 尿糖和血糖，开始2~4/天，稳定后2天1次 电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。 血常规、肝肾功能，蛋白浓度，1~2次/周。血脂1次/2周 血脂廓清试验，1次/周 体重，营养评价和氮平衡，1~2次/周 血气分析，最初1次/日，正常后1次/1~2周 “All in One”的内容 　三大营养 　三小营养 胰岛素、肝素、H2受体拮抗剂 三大营养： １.氨基酸 含氮16%， 无水蛋白质6.25g，含氮1g， 2.葡萄糖 ( nonprotein calories, NPC ) 非蛋白质热卡 3.脂肪乳剂 三小营养： 1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 2.微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种……14种 3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种 胰岛素： 控制血糖 促进糖原、脂肪、蛋白质合成； 肝素： 预防静脉导管血栓形成 加速血浆中乳糜微粒的清除 H2受体拮抗剂：预防应激性溃疡 葡萄糖的供给 1.糖异生意味着蛋白质的消耗 2.为了减少糖异生，.糖必需得到及时的外源补充（糖节氮） 　①糖储备极少 　②葡萄糖依赖组织（脑、RBC及肾髓质） 　　　　　　　　　（120g＋40g＝160g） 　③糖供应充足时，糖转变为脂肪； 糖供应中断时，脂肪不能转变为糖。 血糖的来源 和 去路 3.糖供给的最大量，最小量，适当的糖供给量 　 　葡萄糖最大氧化速度 　　正常：5mg.kg/min (7.2g.kg/d) 　应激：3mg.kg/min (4.3g.kg/d) 　应按糖耐量决定供给量，应激时从3~5g.kg/d开始，逐渐增加，约占NPC的60%~70% 胰岛素抵抗（Insulin Resistance） 1.创伤、感染等危重病人往往有高血糖 原因（肝内糖异生↑）肝糖产量血浆清除 2.这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平 说明存在胰岛素抵抗 3.营养支持（外源性糖补充）更易发生高血糖 葡萄糖氧化障碍 ＞ 贮存障碍。 提供过多的葡萄糖大部分转变为脂肪 （转运障碍时）