体格检查电子档.doc

1.基本项目 （1）自我介绍（说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系）（2）准备和清点器械（体温表、血压计、视力表、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、标志笔等）（3）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态（4）当受检者在场时洗手（以示关切）（5）测量体温（腋温，10分钟）（36—37℃）（6）触诊桡动脉至少30秒（以一手示、中、环指并拢，指腹平放于桡动脉近手腕处；注意节律、强弱、波形）（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（8）计数呼吸频率至少30秒（通过观察受检者胸廓起伏变化计数，注意戒律与深度）（9）测右上肢血压二次（打开血压计与汞柱开关，调节汞柱凸面平于0位。受检者右上臂裸露，与右心房同高，并外展45°，将血压计袖带展平，将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约3cm，气袖之中央位于肱动脉表面。检查者扪及肱动脉搏动后，将听诊器胸件置于搏动上（不能塞在气袖下）准备听诊。然后，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼视线随汞柱下降，平视汞柱表面根据听诊结果读出血压值，当听到动脉搏动第一响为收缩压；当声音消失时的血压值即舒张压。收缩压与舒张压之差值为脉压，舒张压加1.3脉压为平均动脉压）???此时取出体温表记录读数2.头颈部（10）观察头部大小、外形、异常运动、毛发分布等（11）触诊头颅（双手分开头发，触诊有无压痛、包块等）（12）视诊双眼及眉毛（观察颜面、眉毛的分布有无脱落。双眼眼球外形、上睑有无下垂、眼睑有无水肿、倒睫、闭合障碍）（13）分别检查左右眼的近视力（用近视力表，置于受检者眼前33cm处）（14）检查下眼睑结膜、球结膜和巩膜（用双手拇指置于下睑中分，请受检者向上看，同时掰开下睑边缘观察结膜、巩膜）（15）检查泪囊（双手拇指轻压双下睑内眦处）（16）翻转上睑，检查上睑、球结膜和巩膜（然后示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘，嘱受检者向下看）（17）检查面神经运动功能（皱眉、闭目）（置手指于上下睑中分，瞩受检者紧闭双眼，用力分开眼睑，判断面神经运动功能）（18）检查眼球运动(置右示指于受检者眼前30-40cm处，按左、左上、左下、右、右上、右下六个方向，观察双眼球平行运动的情况)（19）检查瞳孔直接对光反射（请受检者双眼平视前方，用手电筒由眼外侧迅速将光线移至一侧瞳孔部位，可见该侧瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔迅速扩大，此为瞳孔直接对光反射）（20）检查瞳孔间接对光反射（用一手挡住光线，将光线照射一眼，对侧的瞳孔缩小，移开光线，瞳孔迅速复原，称为瞳孔的间接对光反射）（21）检查聚合反射（用示指置于受检者眼前一米外，请受检者注视指尖，然后示指逐渐移至近点，可见双眼内聚瞳孔缩小变化）（22）观察双侧外耳及耳后区（注意有无皮损、结节、畸形和疼痛，用手将耳廓向后、向上牵拉，观察外耳道皮肤是否正常，有无分泌物）（23）触诊双侧外耳及耳后区（触摸乳突有无压痛）（24）触诊颞颌关节及其运动（请受检者张口及闭口）（25）分别检查双耳听力（摩擦手指，或用手表音）（请受检者一手掩耳、闭目，用两手指摩擦，从耳外一米处逐渐移近，比较两耳听力有无听力障碍）（26）观察外鼻（从鼻根部逐渐下移到鼻尖、鼻翼，检查有无压痛、畸形，用拇指将鼻尖轻轻上推）（27）触诊外鼻（28）观察鼻前庭、鼻中隔（用电筒照射观察鼻前庭）（29）分别检查左右鼻道通气状态（扶住受检者头部，用一手指轻压一侧鼻翼，请受检者吸气，以判断通气状态）（30）检查上颌窦，注意肿胀、压痛、叩痛等（双手固定受检者头部，用拇指在左右颧骨部向后按压，检查上颌窦有无压痛，用中指叩击检查有无叩痛）（31）检查额窦，注意肿胀、压痛、叩痛等（在眼眶上沿内侧向上向后按压，用中指叩击检查有无叩痛）（32）检查筛窦，注意压痛（在鼻根部向后方按压，用中指叩击检查有无叩痛） （33）检查口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔（34）借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底（检查颊粘膜有无溃疡、龋齿、残根、缺齿和异齿 ，舌质和舌苔，然后请受检者舌尖上翘，触及硬腭观察口底）（35）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（检查者右手持压舌板，迅速下压，请受检者口长大并发a音，在照明的配合下即可见软腭、悬壅垂、扁桃体及咽喉壁）（36）检查舌下神经（请受检者张口伸舌，观察有无偏斜，舌肌畏缩及肌束颤动）（37）检查面神经运动功能（皱额、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨动作，观察两侧是否对称）（38）检查三叉神经运动支（双手分别置于受检者左右下颌角咀嚼肌隆起处，请受检者咬紧牙齿，判断其肌力）（39）检查三叉神经感觉支（请受检者闭目，对称的用牙签轻刺前额、面颊、下颌检查痛觉，观察其反应）（40）暴露颈部至颈根（41）检查颈部外形和皮肤颈静脉充盈和颈动脉搏动情况（注意其对称