全国执业医师注册申请表(所需要的所有表格).doc

医师执业注册申请审核表 姓 名： 吴秋何 医师资格 级 别： 执业助理医师 类 别： 中西医结合 医师资格证书编码： 20105124251253219810823181X 医师执业证书编码： 242511527000038 填表时间： 2013年 7月18日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字体要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期两寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目目录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目目录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后两年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 吴秋何 性 别 男 相片 出生年月 1981.8 民 族 汉 学 历 中专 所学系、专业 中西医结合 家庭地址及 邮政编码 筠连县巡司镇盐井村四组 645251 专业技术职务任职资格 执业助理医师 身份证号码 申请执业机构名称及登记号 盐井村卫生站 PDY00100451152717D3001 申请执业机构地址 筠连县巡司镇盐井村四组 邮政编码 645251 申请执业类别 中医 获得执业 助理医师资格的时间 2010年12月15日 获得执业医师资格的时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 无 个 人 工 作 经 历 时 间 单位 技术职务 证明人 2005年10月 盐井村卫生室 助理医师 吴五全 身体和健康状况 良好 业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果 其他要说明的问题 无 申请人签字： 年 月 日 考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果） 印章 负责人： 年 月 日 执业机构 意见 级别： 执业助理医师 类别： 中医 拟聘用科目： 中西医结合 印章 负责人： 年 月 日 执业机构 上级主管 部门审批 意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印章 负责人： 年 月 日 卫生行政部门审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印章 负责人： 年 月 日 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师： 备注 聘 任 证 明 现聘任吴秋何助理医师在我村卫生室工作。 执业级别：执业助理医师 执业类别： 中医 聘期自2013年6月1日— 2016年6月 1日 法定代表人（印章） 单位名称（公章） 2013年 5 月29日 5 1