2015.3-王丽平-脊髓内出血护理查房浅析.ppt

脊髓出血的护理业务查房 神经内科 王丽平 2015-03-09 病历介绍 病历介绍 病历介绍 诊疗计划： 1、完善相关检查； 2、给予甘油果糖、七叶皂等脱水降颅内压、止血三联止血（3.2-6）、神经节静滴及甲钴胺肌肉注射等营养神经对症处理； 3、卧床、颈部制动及预防各种并发症等处理 初步诊断： 脊髓出血（颈部） 入院时存在的问题 疼痛 气体交换受损 焦虑 自理能力缺陷 有皮肤完整性受损的危险 有颈部损伤继续加重的危险 针对以上问题护理上予以监测生命体征，密切观察呼吸、神志瞳孔、四肢活动情况，协助生活护理等，医嘱予以脱水、止血、营养神经等治疗，现症状较来时好转 现在存在的问题 调节颅内压能力下降 疼痛 恐惧、焦虑、自护知识缺乏 自理能力缺陷 营养失调-低于机体需要量 有颈部损伤继续加重的危险 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：便秘、失用性肌萎缩、关节僵硬、下肢静脉血栓形成 脊髓和脊髓出血 脊髓的结构 脊髓的结构 解剖 脊髓的功能 脊髓内出血到底是啥病？ 脊髓内出血(spinalhemorrhage)系指脊髓组织实质内出血导致的病变。本病比较少见，发病原因有外伤性或自发性两种，以外伤所致者多见 。属于脊髓血管症的一种。 脊髓内出血 - 临床表现 多为骤然发病。外伤后多先有根性背痛，数分钟至数小时内即突然截瘫或四肢瘫痪，且多是“脊髓休克”状态。此时瘫肢肌张力降低，腱反射消失，引不出病理反射。待数周后，可渐渐出现痉挛性瘫痪的表现。受损脊髓节段以下可有深浅感觉缺失及自主神经功能障碍。几乎皆有大小便潴留或失禁。脊髓出血多发生在胸段，颈段脊髓内出血常伴有发热或呼吸困难 。 脊髓出血性疾病的诊断与治疗 脊髓出血临床特征 治疗原则 治疗原则如下：1、急性期应立即卧床；2、适当使用止血药物；3、使用脱水剂如甘露醇有减轻水肿作用；4、类固醇激素应视病因采用；5、促代谢药如三磷腺苷（三磷酸腺苷）、维生素B1、维生素B12等皆可使用；6、急性期后应防止并发症对瘫痪肢体进行康复治疗。 床边对患者进行整体评估 全体来到病房，由责任护士携带用物到患者床旁进行体检 一：检查的准备工作 1.用物准备 2.环境准备 2.病人准备 二：一般状态检查： 生命体征的检查：体温：36.5。C 脉搏：80次/分 呼吸：19次/分 血压：110/60mmHg 意识状态：神志清 营养状态和体位：营养可，自主体位 皮肤粘膜 ：颜色苍白，无水肿，无色素沉着 破损与溃疡：检查方法：嘱病人头略后仰，口张大并发”啊”音在照明的配合下，用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压。检查内容：检查口粘膜有无溃疡和真菌感染，注意咽部有无充血，水肿渗出物 淋巴结检查：方法：用指腹紧贴被查部位，由浅入深进行触诊，顺序：从耳后开始，顺序检查颌下，颈部，锁骨上窝，腋下，腹股沟。 气管触诊：用右手的食指和无名指分别放在病人的两侧胸锁关节处，中指触摸其气管，如中指距食指与无名指的距离不等，则表示气管有偏移。 三：心肺听诊 肺听诊：肺尖，肺门，肺底 心脏听诊：由心尖部起逆时针方向依次听诊，即：二尖瓣区－肺动脉瓣区－主动脉瓣区－听诊区－主动脉瓣第二听诊区－三尖瓣区 四：专科检查： 视诊：腹部平坦，可见妊娠纹，未见胃肠蠕动波，未见其他异常。 触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，腹部无肿块，肝脾未触及 叩诊：肝浊音界正常，移动性浊音阴性，叩击痛阴性 听诊：双肺呼吸音清 责任护士和患者沟通，询问患者近况。患者诉现在感觉 责任护士问患者：本次是因为哪里不舒服来就诊？ 患者回答：是因为颈背部疼痛 责任护士问患者：以前有没有出现过类似的症状？ 患者回答：以前没有 责任护士问患者：住院后食欲怎么样？休息怎么样？ 患者回答：食欲还行，没有感觉不舒服，夜间睡眠还可以。 责任护士问患者：你住院后由谁来护理？ 患者回答：我的责任护士是高婷 责任护士问患者：你知道你所用药物的作用及注意事项吗？ 患者回答：目前用的是脱水降颅内压的，还有营养神经的。其中甘油果糖要慢。 责任护士问患者：你平时饮食活动上应该注意些什么？ 患者回答：吃饭不易过饱，少吃多餐，饭后应该坐一会，适当按摩腹部防止便秘。颈部制动，翻身要成一直线等。 提出护理诊断、措施及评价 P1、调节颅内压能力下降 相关因素：与出血压迫神经有关 预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现 护理措施： 密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 根据医嘱予以脱水剂的使用，并观察药物的疗效和副作用。 如果出现颅高压征象及时通知医生，并做好准备工作。 效果评价：现患者生命体征正常，无颅内高压出现。 提出护理诊断、措施及评价 P2