医保政策摘要要点.ppt

⑴孕产妇、5周岁以下婴幼儿、65周岁以上老年人患者； ??? ⑵病情紧急、危重需要采取紧急措施及时入院治疗的（抢救、急诊危重患者由就诊医院出据急诊证明）； ??? ⑶手术病人复诊、精神疾病、传染病等在基层医疗机构不具备诊治条件的； ??? ⑷参保职工退休、退养后安置在咸阳辖区之外一年以上（含一年）的； ??⑸常驻外地（外地施工、驻外办事机构、脱产学习半年以上）的工作人员（由单位出具证明）； ⑹因公差、公休、探亲等在职职工（由单位出具证明）； ⑺大、中专、技校学生在假期、实习、休学期间在当地医疗保险定点医疗机构住院的； ??? ⑻办理了异地居住备案手续的参保居民； ??? ⑼城镇基本医疗保险政策确定的按病种支付疾病、单病种支付疾病。??? （三）分级诊疗待遇支付 1、各级城镇基本医疗保险定点医疗机构收治符合分级诊疗和双向转诊要求的参保患者须在住院病历中收存转诊单。 2、对于符合分级诊疗规范要求的参保人员，基本医疗保险采取鼓励性政策。对符合转诊规范要求的上转者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分。符合下转条件的参保人员转至下级定点医疗机构住院，且继续按照医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康复治疗的，出院结算时取消下级医疗机构起付线。 3、对于不按分级诊疗要求的参保人员，基本医疗保险采取约束性政策。未经转诊自行在二、三级医院就诊的，支付比例在相应级别医院支付比例基础上降低20%。对不符合分级诊疗产生的政策范围内的医疗费用，不纳入大病保险支付范围。 谢谢大家不当之处敬请各位批评指正！ 医保政策摘要(咸阳市)  （二级医院标准） 一、参保与缴费: 二、住院待遇： 1.住院起付金 2.住院报销比例： （1）：普通病 （2）：病种支付疾病 （3）：单病种支付（大病） （4）：大额补助 3.门诊急诊和抢救病种范围 4.医保不予报销范围 5.处罚 参保与缴费 1.城镇职工基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴纳在职职工工资总额的6% ，个人缴纳工资总额的2%. 2.2017年度起，城镇非从业居民（18周岁以上）个人缴费标准不再分档，个人均缴纳160元/年。 其中：低保对象、重度残疾人（二级以上，含二级）、低收入家庭60周岁以上老人，个人缴纳标准相应调整为100元/年；城镇大、中、小学阶段的学生、少年儿童（0—18周岁）个人缴费标准由50元/年调整为90元/年，其中，低保对象、低收入家庭、重度残疾（二级以上，含二级）的大中小学阶段的学生、少年儿童个人缴纳标准相应调整为80元/年。 住院医疗待遇 1.住院起付标准金。 二级医院：职工；420元/次、居民；0—18岁180元/次、18周岁以上300元/次 2.报销比例(普通病) 职工 在职（%） 退休（%） 支付限额 92 94 7万 居民 Ⅰ档 Ⅱ档 5.5万 80 85 3.病种支付报销标准：（二级医院） 3.单病种报销办法。 恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎，应用立体定向放射装置、SPECT、进行器官（终末期肾病器官移植除外）、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管（冠状动脉搭桥术除外）、骨、骨髓移植、置换，心脏激光打孔、细胞免疫疗法和中子治疗项目、介入治疗（心脏支架植入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）、先天性心脏病合并肺动脉高压（上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病）。在扣除自费后结算如下： 医保支付比例（%） 人自付比个例（%） 医院承担比例（%） 职工 在职 退休 在职 退休 6 83 85 11 9 居民 Ⅰ档 72 22 Ⅱ档 77 17 4.大额补助。 解决参保职工居民一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高支付限额以上，大额医疗补助最高支付限额以下的医疗费用（职工超过7万、居民超过5.5万） 医保补助比例（%） 个人自付比例（%） 医院承担比例（%） 支付限额 职工 88 6 6 26.5万 居民 Ⅰ档 87 7 6 9.5万 Ⅱ档 89 5 6 14.5万 患白血病、恶性肿瘤、接受器官或组织移植术、需长期进行血液透析或腹膜透析的患者最高支付限额为职工31.5万元、居民为Ⅰ档19.5万元、Ⅱ档24.5万元。 5.参保患者在门诊发生的可纳入医疗保险支付范围的急诊、抢救费用在扣除500元起付标准金基本医疗保险支付80%。公式：（总费用－500元起付标准金）×80%。居民为Ⅰ档×70%、Ⅱ档×75%。门诊急诊和抢救病种范围（经门诊急诊、抢救无效死亡者不