医疗药事组评审路径要点.doc

医疗药事组评审说明与评审路径 医疗药事组承担评审条款221项，其中核心条款30项。检查重点是第四章医疗质量安全管理与持续改进。 一、评审路径 评审路径设计原则 不走回头路：依据医院各科室的布局，合理设计路径 有利于系统追踪 核心重点关注：核心制度、核心条款；重点部门、重点专科： 急诊科、检验科、医学影像科、药剂科、临床各科室、重症医学科（ICU）、手麻科、病理科等。 以医疗安全质量为核心寻找问题：人、机、料（疗）、法、环、管 评审路径（以每组3-4人，1000张床左右医院评审3天为准） 第一天： 10个科室 急诊科（急诊手术室、急诊留观、急诊ICU） 关注点： 急诊科布局、分区（接诊去、检诊区、抢救去划分），与支持区紧邻或半径较短。 急诊分诊，分诊花名册、分诊护士年资、分诊护士每年接受培训记录，询问分诊依据。 急诊登记，登记时间到分，详细去向。 24小时排班表。 急诊会诊流程，急诊多学科会诊。 手术与重症监护满足需求，急诊监护室医师、护士的培训项目、合格标准、认定达标。 急诊“绿色通道”：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范：如何启动流程、例数、平均收入院时间。医务科对绿色通道的检查情况与反馈数据。追踪一例危重病人的入院流程。 急诊救治能力：专业人员资质、专业技能培训与再培训计划实施，考核医生心肺复苏，护士电除颤和洗胃。 检查口头医嘱的执行。 急诊留观病人去向，应急处理如何保证 急诊和留观病历资料是否能完整，认真，体现离开急诊运送检查前的病情评估内容。 急诊设备维护、保养：除颤仪（自检走纸数据解读）、洗胃机。监护仪如何保证充足等。 科室培训机制：医院和科室规定培训周期、培训内容、培训效果（数据变化）。 求证应急演练（模拟10例以上突发伤员应急救治，报告流程，上下配合情况）。 急诊药房 关注点： 药物发放流程：夜间值班的药物审核。 突发公共卫生事件的药物紧急调配流程。 心理咨询门诊 关注点： 布局。 人员资质：精神类（I类和II类）药物的处方权限。 检验科 关注点： 急诊检验服务：项目、临检、生化及免疫项目报告时间（要有数据说明，符合率以及改进情况） 设备管理：检验仪器、试剂，包括大型生化分析仪的校验、保养，夜间使用的仪器失控，如何应急（应急预案） 质控：关注质控是否到位，是否有记录 看当天报告单审核，机打报告，人名打印不认可。 现场看接送标本流程，接受标本时对接收的标本初步检查 危化品管理。 试剂储存空间、温湿度、采购日期，追溯三证齐全 职业暴露处理流程。 危急值报告（接标本时间、报告时间、检验人、报告人，在此获取信息再到病房）。 微生物实验室废弃物处理登记流程。 追溯开展实验项目有依据，有定期评估报告。 消防培训情况，询问值班人员仪器着火如何处理。 访谈科主任对试剂和质控标准品的管理情况。 科内质控小组质控情况。 医院对POCT项目的界定范围；医院质控文件授权给谁；全院POCT项目清单；所有POCT质控记录；对仪器设备的更换终止措施；每月对临床POCT项目校对。 输血科？（是我们组的吗？） 关注点： 输血流程：申请、审核、输血适应症、输血量（大量）、输血不良反应、用血后疗效评价 储血、签发 血袋回收 输血质控 临床输血医师：制度、培训计划、 物理诊断科 关注点： 设备维护 如何体现隐私保护 查对制度 病例讨论与临床对接工作 医学影像科 关注点： 医师、技师职业防护、大型仪器上岗前培训，花名册：医师、及时资质。操作岗医师计量牌。 患者的放射防护和隐私保护。 放射警示标识。 大型设备三证齐全。 科内质控情况，图像质控、大型仪器的阳性率、分析。评价图像质量的标准。提高科室内涵质量。 报告单的报告、审核人员规定。急诊报告单如何审核，有无上级医师会诊和组织保障， 重点病历随访与反馈制度，有无随访记录，读片会结果与临床沟通到位情况。 普放、CT24小时急诊服务能力。 有应急救治流程和保障措施（抢救药物、应急设备），造影剂过敏抢救流程知晓情况。考核一名进行心肺复苏。 放射事件（主要是辐射损伤） 第 1 页 共 15 页