卫生部专科医师讲训基地申报表.doc

卫生部专科医师培训基地申报表 （供试点基地用） 医院名称： 申报专科： 申报日期： 卫生部科教司 2005年8月 表 说 明 1.培训基地的申报和认定以专科为单位。一家医院拟申报多个专科的培训基地时，每个专科应分别填写一份完整的《卫生部专科医师培训基地申报表（供试点基地用）》。申报表内容应详尽、属实，不漏填。 2.表2的《各专科医师培训基地专科情况表》，请填写与申报基地相对应的《专科情况表》。 3.表3中“培训基地负责人”指申报专科的科室负责人。 4.符合条件的医院独立申报的，请填写表1～4；一家医院申报多个培训基地的，每个基地均应填写并打印表１～4；同时每个医院填写一份表5。联合其他医院申报的，由牵头医院填写表１～4和表6；联合医院不能再独立申报该专科，也不能再与其它医院联合申报该专科。此处牵头医院指承担主要培养任务并牵头申报的医院，联合医院指提供部分培养条件的医院。 5.每家联合医院应分别填写一份《卫生部专科医师培训基地申报表》的表2，并在封面的“申报专科”一栏注明“联合申报”字样。联合申报的医院之间应签定《联合申报协议》，具体内容根据培养需要确定。 6.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。 7.请申报单位在规定的时间内提交申报表。申报表一律不退回，请申报单位自留底稿。 8.《专科医师培养标准》、《专科医师培训基地标准》、《专科医师培训基地申报表》等内容可从下面网址下载，。 9.本次试点专科目录： 普 通 专 科 亚 专 科 1 内科 19 心血管内科 2 外科 20 呼吸内科 3 妇产科 21 消化内科 4 儿科 22 内分泌科 5 急诊科 23 血液内科 6 神经内科 24 肾脏内科 7 皮肤科 25 感染科 8 眼科 26 风湿免疫科 9 耳鼻咽喉科 27 普通外科 10 精神科 28 骨科 11 小儿外科 29 心血管外科 12 康复医学科 30 胸外科 13 麻醉科 31 泌尿外科 14 医学影像科 32 整形外科 15 医学检验科 33 烧伤科 16 临床病理科 34 神经外科 17 口腔科 　 　 18 全科医学科 表1. 培训基地所在医院基本情况表 医院地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮箱 1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 综合医院 专科医院 教学医院 其他： 医院级别 三级 二级 一级 其他： 医院性质 公立医院 民营医院 私立医院 其他： 经营方式 营利 非营利 其他： 2.教学条件： 年门诊量： 万人次 年出院病人数： 万人次 编制总床位数： 张 医院科室设置名称： 床位数（张） 医院科室设置名称： 床位数（张） 教学面积（含教室、示教室、教学诊室）： 平方米 图书馆藏书种类： 种 藏书数量： 册 医学信息检索条件（请具体说明） 3.组织管理： 专科医师/住院医师培训组织管理机构成员及职责： 姓名 性别 年龄 专业/学历 职务与职责 专职/兼职 联系电话 现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）： 4.支撑条件：（在是或否栏处划“√”） 项 目 内 容 是 否 划“是”者请填写具体数值或措施 能提供用于基地建设和管理经费 万元/年 能否解决住院医师住宿 平方米/人 是否能解决住院医师工资及补贴 元/人/月 是否能解决住院医师的社会保障 能否解决住院医师的人事档案和工龄 能否解决住院医师的医师资格和注册管理 能否与培训对象签订3年以上聘用合同 能否保证大多数住院医师分流去基层服务 已开展住院医师规范化培训工作的经验 年 表2. 各专科医师培训基地专科情况表 拟申报成为专科医师培训基地的专科（科室）应按专科分类填写各专科的《卫生部专科医师培训基地**科情况表（供试点基地用）》（参见另表）。一览表如下： 表２-1 卫生部专科医师培训基地内科情况表（供试点基地用） 表２-2 卫生部专科医师培训基地外科情况表（供试点基地用） 表２-3 卫生部专科医师培训基地妇产科情况表（供试点基地用）