卫生部面向农村及城市社区申请书.doc

卫生部面向农村和城市社区 推广医药卫生适宜技术十年百项计划 申 请 书 推广项目名称 项目推广单位 项目负责人 推荐部门 卫生部科技教育司编制 一、项目基本情况 项目名称 项目 推广 单位(1) 名 称 邮政编码 联系电话 通讯地址 项目负责 人 情 况 姓名 性别 年龄 职称 职务 电话 项目 推广 单位 (2) 名 称 邮政编码 联系电话 通讯地址 项目负责人 情 况 姓名 性别 年龄 职称 职务 电话 项目 获奖 情况 何 年 何 月 奖 励 名 称 奖励等级 授 奖 部 门 专利 情况 配套产品报批情况 二、推广技术内容 （纸面不敷可加页） 三、推广应用范围 四、推广应用方式 五、推广单位可提供的条件 六、推广单位可向西部地区提供的优惠条件 七、接受单位应具备的条件 八、预期目标及社会、经济效益 九、已推广应用情况 十、专家推荐意见 姓 名 单 位 专 业 技术职称 推荐意见 专家签名： 日 期： 年 月 日 专家推荐意见 姓 名 单 位 专 业 技术职称 推荐意见 专家签名： 日 期： 年 月 日 十一、推广项目所在单位意见 负责人： 公 章 年 月 日 十二、推荐部门意见 负责人： 公 章 年 月 日