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一、基本资料☆为必要填写项目 ☆姓名: ☆出生日期: 年 月 日 ☆年龄: 岁 ☆性别: ☆身高: 公分 ☆体重: 公斤 ☆地址: ☆手机: ☆电话: ☆ E-mail: ☆是否上班 □是 □否 ☆职业: ☆婚姻:□未婚 □已婚(育有 子 女) ☆饮食习惯:□全素----□绿色蔬菜 □海带 □菇类 □根茎类 □五谷杂粮 □糙米 □白米 □荤素皆食----□绿色蔬菜 □海带类 □菇类 □根茎类 □红肉 □白肉 □海鲜类 □五谷杂粮 □糙米 □白米 □荤食--------□红肉 □白肉 □海鲜类 □五谷杂粮 □糙米 □白米 ☆重大疾病: ☆过敏食物: 二、目前身体的状况:(请?勾选不正常项目) 1.肝胆肠胃:□胃肠溃疡 □胃痛 □呕吐 □肝硬化 □黄疸 □腹水
□便秘 □腹泻 □胃酸过多 □胃炎 □胃下垂 □脾肿大
□食欲不振 □肝炎 □脂肪肝 □胆结石 □胆囊炎 □痔疮
□胃胀 □消化不良 □打嗝 □脾胃虚寒元气不足 2.泌尿系统:□尿失禁 □尿道结石 □血尿 □尿蛋白异常 □尿素氮异常
□肌酸酐异常 □水肿 □尿毒症 □洗肾 □肾功能不全
□小便不顺 □尿有泡沫 □尿道炎 □膀胱炎 □肾炎
□肾结石 □摄护腺肿大 □摄护腺炎 □尿少色深 □频尿
□肾亏 3.呼吸系统:□气喘 □肺炎 □肺结核 □发烧 □感冒
□干咳少痰或无痰 □热咳浓痰色黄 □支气管炎 □喉痛 □扁桃腺发炎
□痰多 4.心 血 管:□心肌梗塞 □中风 □高血压 □胆固醇高(低密度胆固醇)
□高三酸甘油脂 □冠心病 □心律不整 □心悸 □心脏缺氧(胸闷)
□动脉硬化 □低血压 5.内分泌失调:□痛风 □血糖偏高 □更年期 □尿酸高 □血糖偏低
□甲状腺亢进 □甲状腺低下 □甲状腺肿大(缺碘) 6.免疫系统:□红斑性狼疮 □免疫力低 □退化性关节炎 □类风湿性关节炎 7.头眼耳鼻:□头痛 □偏头痛 □中耳炎 □鼻蓄脓 □白内障
□青光眼 □飞蚊症 □夜盲症 □视网膜出血 □耳呜
□听力障碍 □鼻中膈弯曲 □鼻过敏 □鼻瘜肉 □视力减退
□眼睛痒 □干眼症 □眼睛过敏 □头晕 □耳朵痒
□鼻涕倒流 □鼻塞 □打喷嚏 □老花眼 □近视
□远视 8.牙齿口腔:□牙龈炎 □牙周病 □牙龈浮肿 □口鼻生疮 □口腔炎、口角炎
□口腔溃疡、舌头破 □蛀牙 □口臭 9.皮肤骨骼关节:□干癣 □带状泡疹 □蜂窝性组织炎 □骨质疏松症 □僵直性脊椎炎
□皮肤过敏 □荨麻疹 □疣 □湿疹 □白斑(汗斑) □异位性皮肤炎
□五十肩 □骨剌 □皮肤痒 □冬季痒 □老人斑 □脂漏性皮肤炎
□青春痘 □鸡眼 10.肿瘤(癌症):□胃癌 □大肠癌 □膀胱癌 □肝癌 □肾癌
□肾囊肿 □心脏肿瘤 □肺癌 □头部肿瘤 □鼻咽癌
□皮肤癌 □摄护腺癌 □乳房纤维瘤 □乳癌 □卵巢癌
□子宫内膜癌 □子宫肌瘤 □子宫颈癌 □甲状腺癌 □淋巴癌
□血癌 □肌肉纤维瘤
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