养生食谱自己开对症食养个人资料表.doc

 对症食养辅导基本资料表 时间： 年 月 日 一、基本资料☆为必要填写项目 ☆姓名： ☆出生日期： 年 月 日 ☆年龄： 岁 ☆性别： ☆身高： 公分 ☆体重： 公斤 ☆地址： ☆手机： ☆电话： ☆ E-mail： ☆是否上班 □是 □否 ☆职业： ☆婚姻：□未婚 □已婚(育有 子 女) ☆饮食习惯：□全素----□绿色蔬菜 □海带 □菇类 □根茎类 □五谷杂粮 □糙米 □白米 □荤素皆食----□绿色蔬菜 □海带类 □菇类 □根茎类 □红肉 □白肉 □海鲜类 □五谷杂粮 □糙米 □白米 □荤食--------□红肉 □白肉 □海鲜类 □五谷杂粮 □糙米 □白米 ☆重大疾病： ☆过敏食物： 二、目前身体的状况：(请?勾选不正常项目) 1.肝胆肠胃：□胃肠溃疡 □胃痛 □呕吐 □肝硬化 □黄疸 □腹水 □便秘 □腹泻 □胃酸过多 □胃炎 □胃下垂 □脾肿大 □食欲不振 □肝炎 □脂肪肝 □胆结石 □胆囊炎 □痔疮 □胃胀 □消化不良 □打嗝 □脾胃虚寒元气不足 2.泌尿系统：□尿失禁 □尿道结石 □血尿 □尿蛋白异常 □尿素氮异常 □肌酸酐异常 □水肿 □尿毒症 □洗肾 □肾功能不全 □小便不顺 □尿有泡沫 □尿道炎 □膀胱炎 □肾炎 □肾结石 □摄护腺肿大 □摄护腺炎 □尿少色深 □频尿 □肾亏 3.呼吸系统：□气喘 □肺炎 □肺结核 □发烧 □感冒 □干咳少痰或无痰 □热咳浓痰色黄 □支气管炎 □喉痛 □扁桃腺发炎 □痰多 4.心 血 管：□心肌梗塞 □中风 □高血压 □胆固醇高(低密度胆固醇) □高三酸甘油脂 □冠心病 □心律不整 □心悸 □心脏缺氧(胸闷) □动脉硬化 □低血压 5.内分泌失调：□痛风 □血糖偏高 □更年期 □尿酸高 □血糖偏低 □甲状腺亢进 □甲状腺低下 □甲状腺肿大(缺碘) 6.免疫系统：□红斑性狼疮 □免疫力低 □退化性关节炎 □类风湿性关节炎 7.头眼耳鼻：□头痛 □偏头痛 □中耳炎 □鼻蓄脓 □白内障 □青光眼 □飞蚊症 □夜盲症 □视网膜出血 □耳呜 □听力障碍 □鼻中膈弯曲 □鼻过敏 □鼻瘜肉 □视力减退 □眼睛痒 □干眼症 □眼睛过敏 □头晕 □耳朵痒 □鼻涕倒流 □鼻塞 □打喷嚏 □老花眼 □近视 □远视 8.牙齿口腔：□牙龈炎 □牙周病 □牙龈浮肿 □口鼻生疮 □口腔炎、口角炎 □口腔溃疡、舌头破 □蛀牙 □口臭 9.皮肤骨骼关节：□干癣 □带状泡疹 □蜂窝性组织炎 □骨质疏松症 □僵直性脊椎炎 □皮肤过敏 □荨麻疹 □疣 □湿疹 □白斑(汗斑) □异位性皮肤炎 □五十肩 □骨剌 □皮肤痒 □冬季痒 □老人斑 □脂漏性皮肤炎 □青春痘 □鸡眼 10.肿瘤(癌症)：□胃癌 □大肠癌 □膀胱癌 □肝癌 □肾癌 □肾囊肿 □心脏肿瘤 □肺癌 □头部肿瘤 □鼻咽癌 □皮肤癌 □摄护腺癌 □乳房纤维瘤 □乳癌 □卵巢癌 □子宫内膜癌 □子宫肌瘤 □子宫颈癌 □甲状腺癌 □淋巴癌 □血癌 □肌肉纤维瘤