手术科室医疗考核标准(2013年五月修订).docVIP

手术科室医疗质量考核标准（100分） 年 月 得分 项 目 检查要求 扣分标准 扣分及理由 得分 科室医疗质量管理记录 （20分） 医疗质量管理记录 （5分） 1、每月至少1-2次医疗质量检查记录，内容包括运行病历质量、主要医疗核心制度执行情况、医疗安全工作、合理用药等内容。 无记录不得分 2、对医疗过程中的不安全隐患进行分析、整改，如有纠纷或医疗差错，出现医疗损害结果有详细记录及讨论记录。 缺1项扣1分 3、每月有医疗质量及医疗安全工作小结 缺1次扣2分 疑难病例讨论记录 （5分） 1、对7天确诊困难或疗效不确切的病历进行讨论并有记录 缺1例扣2分 2、记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、主持人审阅并签名 缺1项扣1分 死亡病例讨论记录及报告 （5分） 1、死亡病例讨论记录符合规范，在患者死亡一周内完成 缺1例扣2分 2、内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论记录 缺1项扣1分 3、及时报告死亡病例 缺1例扣2分 医师交接班记录 （5分） 1、白班与夜班值班医师进行交接班，内容包括新入院病人、危重病人、当日手术病人、病情发生变化的病人以及其他需要提醒值班医师注意观察的病人 该交班未交的病人每例扣1分 2、写明需要交班的病人的重要病情变化及观察的具体内容 缺1项扣1分 3、交接班医师签名，修改符合病历书写规定 缺1项扣1分 病历 书写 （30分） 终末病历质量 （20分） 甲级病历率≥90%，无丙级病历 每下降1%扣2分，出现丙级病历每份扣10分 运行病历质量 （10分） 甲级病历率≥90%，无丙级病历 每下降1%扣2分，出现丙级病历每份扣10分 输血管理（5分） 输血指征（2） 血红蛋白70g/L,应考虑输注；血红蛋白在70～l00g/L之间,根据患者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 知情同意（1分） 进入临床路径前应与患者签署知情同意书 缺一份扣1分，填写不规范一例扣0.2分 表单填写质量（2分） 各项表单填写规范 一例不规范扣0.1分 传染病 管理 （10分） 传染病报告及登记（2） 法定传染病有登记、及时报告，报告卡填写及时、准确、完整， 传染病漏报、漏登扣1分/例 出入院登记（4） 对每例入、出院病人均有完整的登记 漏登扣0.2分/例 门诊日志登记（4） 对每例门诊病人均有完整的登记 漏登扣0.2分/例 手术 安全 （10分） 手术分级管理（4分） 手术申请均有科主任或上级医师签字，无越级开展手术情况 无科主任或上级医师签字扣1/张 手术安全核查（3分） 完整勾填手术安全核查表 填写不全扣1/张 手术安全评估（3分） 完整勾填手术安全评估表表 填写不全扣1/张 临床用药管理 （15分） 执行《抗菌药物临床应用管理办法》，落实抗菌药物分级管理制度（5分） 1、无越级使用抗菌药物的情况 2、因抢救生命垂危的患者等紧急情况越级使用抗菌药物，应当详细记录用药指证，并于24小时内由具有相应处方权的上级医师在医嘱或处方上签字 1、越级使用抗菌药物，每例扣1分； 2、因抢救生命垂危的患者等紧急情况越级使用抗菌药物，无详细记录用药指证，每例扣0.5分； 24小时内无具有相应处方权的上级医师签字，每例扣0.5分。 按照《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》使用抗菌药物情况（8分） 1、有使用和预防性使用抗菌药物指征（清洁手术等） 2、治疗品种选择、给药剂量、给药途径、给药时间、疗程、联合用药指针合理 3、住院病人抗菌药使用率达标（≤60%），门诊患者抗菌药物处方及门诊患者静脉输注使用抗菌药物比率≤20%，治疗用抗菌药病原学送检率达标（≥30%）；一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%，使用时间不超过24小时。住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 4、抗菌药物使用强度≤40（D值） 第1至2项一项不符扣0.1分/例； 第3项不符扣1分/项； 第4项D值超标5-20DDD扣1分,超标＞20DDD扣3分。 不良反应监测制度是否落实（2分） １、病区设立药品不良反应监察员；并及时向科内和药剂科通报药品不良反应和安全性的相关信息 2、对药物不良反应的观察、处理、病程记录是否完善 3、《药品不良反应报告表》内容按要求填写完整内容 4、每月汇总上报药品不良反应 一项不符扣0.5分，漏报一例一般不良反应扣0.5分，漏报一例新的或严重的药品不良反应扣1分，漏报死亡病例或群体不良反应扣2分 新技术新业务