《医疗器械经营许可证》零售核发.doc

《医疗器械经营许可证》零售核发 申 报 资 料 申请人：（盖章） 江门市××医疗器械经营部 申请企业名称：江门市XX医疗器材经营部礼乐分店 联系人： 王五 联系电话：0750-×××××× 手机： ×××××× 申请日期：×××× 年××月 ××日 受理编号： （受理窗口统一填写） 申报资料目录 序号 内 容 页 码 1 《医疗器械经营企业许可证申请表》工商行政管理部门出具的《工商营业执照》复印件申请报告经营场地、仓库场所的证明文件的复印件拟办法定人、企业负责人、质量管理人的个人简历身份证、学历证明职称证明的复印件技术人员一览表及学历、职称证书复印件质量管理文件目录申请《医疗器械经营企业许可证》确认书《授权委托书》 医疗器械经营企业许可证申请表 拟办企业名称： 江门市××医疗器械经营部礼东分店 申请人（盖章）： 江门市××医疗器械经营部 办公及手提电话: 0750-××××××/×××××× 传真电话: 0750-×××××× 邮政编码: 529000 电子邮箱: jm-fda@gdda.gov.cn 江门市江海区食品药品监督管理局  填 报 说 明 1．内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。 2．其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 3．申请资料报江门市江海区食品药品监督管理局受理部门。 企业名称 营业执照 注册号 组织机构 代 码 成立日期 住 所 营业期限 经营场所 注册资本（万元） 经营方式 □批发 零售 □批零兼营 邮 编 经营模式 销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 库房地址 联系人 联系电话 经营范围 人员情况 姓名 身份证号 职务 学历 职称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 企业人员 情 况 人员总数（人） 质量管理人员（人） 售后服务人员（人） 专业技术人员（人） 经营场所和库房情况 经营面积（㎡) 库房面积（㎡) 经营场所及 库房条件简述 经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等） 库房条件（包括环境控制、设施设备等） 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 企业名称 营业执照 注册号 组织机构 代 码 成立日期 住 所 营业期限 经营场所 注册资本（万元） 经营方式 □批发 零售 □批零兼营 邮 编 经营模式 销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 库房地址 联系人 联系电话 经营范围 人员情况 姓名 身份证号 职务 学历 职称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 企业人员 情 况 人员总数（人） 质量管理人员（人） 售后服务人员（人） 专业技术人员（人） 经营场所和库房情况 经营面积（㎡) 库房面积（㎡) 经营场所及 库房条件简述 经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等） 库房条件（包括环境控制、设施设备等） 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 员工培训档案产品质量档案；供货方档案；不合格产品。 企业法定代表人简历表 姓 名 张三 性 别 男 年 龄 37 学 历 本科 职 称 药师 籍 贯 广东江门 住 址 江门市星河路36号 联系电话 x x x x x x x 身份证号码 x x x x x x x x x x 邮政编码 529000 受教育情况 1998年9月-2002年7月 广州中医药大学药学专业 工作经历 02年9月～07年12月 在江门市XX医疗器械有限公司任经理  企业负责人简历表 姓 名 李四 性 别 男 年 龄 35 学 历 大专 职 称 药师 籍 贯 广东江门