邹新秋 AECOPD 出院记录.doc

出院记录（一） 入院日期：2012.02.24 10：30 出院日期：2012.03.07 17：00 住院天数：13天 入院诊断：1、AECOPD 肺心病（失代偿期）2型呼吸衰竭；2、支气管扩张并感染；3、冠心病 心功能3级；4、右肺占位查因：肺结核？肿瘤？ 入院情况：老年男性患者，65岁；因反复咳嗽咳痰10+年，胸闷气促5+年，加重伴双下肢水肿10+天入院；无盗汗，无咯血，双下肢中度水肿；既往有“冠心病”2+年，常应用“阿司匹林”等；无过敏史；体查：T：36.8℃ P：131次/分R：36次/分BP：115/77mmHg SpO2：46%，神清，急性危重病容，口唇及指末端明显发绀；颈软，颈静脉充盈明显；胸廓对称，桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及明显湿啰音；双下肢中度水肿，可见杵状指(趾)。辅助资料：2012年02月20日肺部CT提示：慢性支气管疾患 肺气肿 支气管囊状扩张并感染 右上肺结节考虑结核球可能，不排除肿瘤可能 双上肺纤维化；2012年02月24日床旁BS 10.9mmol/L SpO2 80%； 住院经过：入院后BR WBC 16.9*109/L N 96.9% Hb 176g/L；大便常规+隐血阴性，尿规律 隐血1+ 尿蛋白 1+ 尿沉渣未见明显异常，SR正常；GLU 4.9 mmol/L 肝功能TP 58.6g/L ALB 25.6g/L GGT 51U/L CHE 3862U/L；BL LP（a） 384 mg/L；CEA 4.21 ng/ml；糖化血红蛋白 6.7%；MP培养阴性；ESR 4mm/h；TB-Ab 阴性；动脉血气分析：PH7.401，PCO2 90.3mmHg，PO2 48mmHg，HCO3 56.0mmol/L，BE 30mmol/L，SO2 80%；凝血功能 FIB 5.89g/L；E4A CL 91mmol/L；肾功能：Cys 1.55mg/L； CRP 108.5mg/L；D2-聚体 0.5ug/ml； ECG 窦性心动过速，肺性P波，部分ST-T改变；今复查动脉血气分析：PH7.38，PCO2 101mmHg，PO2 42mmHg，HCO3 38.0mmol/L，ABE 26mmol/L，SO2 51%；2012年02月26日复查动脉血气分析：PH 7.36，PCO2 117mmHg，PO2 62mmHg，HCO3 64.0mmol/L，ABE 30mmol/L，SO2 89%；2012年02月29日动脉血气分析：PH 7.36，PCO2 医师签名： 出院记录（二） 84.7mmHg，PO2 56mmHg，HCO3 48.3mmol/L，ABE 23mmol/L，SO2 85%；2012年03月04日动脉血气分析回报：PH 7.34，PCO2 71mmHg，PO2 70mmHg，HCO3 37mmol/L，ABE 9mmol/L，SBE 11mmol/L SO2 92%；痰培养结果回报：铜绿假单胞菌，对美罗培南，头孢他啶及阿米卡星敏感；入院后予美罗培南，后改为头孢他定及依替米星抗感染，氨溴索化痰，同时应用布地奈德及异丙托溴铵雾化解痉及抗炎，无创呼吸机辅助通气等对症支持治疗；患者咳嗽咳痰及胸闷气促明显好转，患者及家属要求出医院，病情仍很重，未达出院标准，予以签字后出院。 出院时情况：患者胸闷气促咳嗽咳痰明显缓解，白色泡沫痰；体查：T：36.8℃ P：85次/分R：21次/分BP：96/66mmHg SpO2：95%，口唇及指末端无发绀；颈静脉未见异常充盈；桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及少量湿啰音，以背部明显，无干啰音；双下肢无水肿。 出院诊断：1、AECOPD 肺心病（失代偿期）2型呼吸衰竭；2、支气管扩张并感染；3、冠心病 心功能3级；4、右肺占位查因：肺结核结节可能 出院医嘱：1、注意休息，避免受凉感冒。 2、冬春季节可在当地防疫部门注射灭活流感疫苗； 3、回家用药：噻托溴铵 1粒 吸入 一天一次 氨溴索 30mg 口服 一天三次 4、不适随诊 医师签名： 湖 南 省 娄 底 市 中 心 医 院 病 历 记 录 姓名 邹新秋 科室 呼内 病室 10w 第 页 床号 16 住院号345293 ____________________________________________________________________ …………………………………………装………………………订……………………线…………………………………………………