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重新认识收缩压 四川大学华西医院麻醉科 ? ? 邓硕曾 汪玲 ? ?２００３年５月公布的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（ＪＮＣ ７）不仅简化了高血压分级，而且强调了收缩压的重要性。ＪＮＣ ７指出：“对于５０岁以上的高血压患者，收缩压升高是比舒张压升高更为重要的危险因素，而且多数患者收缩压比舒张压更难控制，治疗重点应放在收缩压达标上”。积极控制收缩压的意义有（１）单纯收缩期高血压可增加心血管病事件发生危险的２～４倍，收缩压对心血管病人转归的预测作用比舒张压更强；（２）老年人积极治疗收缩期高血压，可降低脑卒中危险２５％～４４％，降低冠心病危险０～２７％，降低心衰２２％～５５％，降低总心血管病危险１７％～４０％。另外，将舒张压降至９０ ｍｍＨｇ以下的有效率＞９０％，而将收缩压降至１４０ ｍｍＨｇ以下的可能仅有６０％。因此，麻醉医师在围术期也应当转变观念，更加重视收缩期高血压。 ? ?收缩压认识的误区 ? ?老年人单纯收缩压增高的重要机制是主动脉硬化、僵硬度增高，继而β受体反应低下，迷走神经张力减低，交感神经兴奋性增加。过去误将老年人收缩压升高的标准定为年龄加上９０ｍｍＨｇ，直到上个世纪９０年代中期，个别教材中仍有“舒张压增高危险性较大，收缩压升高危险性较小”的观点。实际上成人高血压没有年龄之分，按照ＪＮＣ ７分类，凡收缩压≥１４０ ｍｍＨｇ，舒张压≥９０ ｍｍＨｇ均为高血压。值得注意的是ＪＮＣ ７ 还将＞１２０／８０ ｍｍＨｇ定为高血压前期，从而提高了高血压的“警戒线”，老年人术中应将血压缓慢、平稳降至１２０～１３０／７０～８０ ｍｍＨｇ，不可按年龄调高血压水平。 ? ?麻醉医师面临的血压问题 ? ?１．未控制的高血压 由于目前我国人群高血压知晓率低（４４．７％），服药率（２８．２％）和控制率（８．１％）也低，术前未控制的高血压并不少见。一些病人进入手术室时收缩压可高达（１８０～２００） ｍｍＨｇ，对这样的病人除急症外，应延期手术，直至收缩压降至１４０ ｍｍＨｇ。而且术前抗高血压药应继续用到术晨，不应停药。术前应充分镇静镇痛，并做好病人的思想工作，减轻其情绪激动和应激反应，麻醉诱导时应防止麻醉过浅或插管诱发高血压。 ? ?２．血压与麻醉深度 全麻深度与手术刺激强度密切相关，涉及意识、疼痛、肌松和应激反应四个方面，但目前尚无一种同时监测这四方面的监护仪，只能分别用脑电双频谱指数（ＢＩＳ）或听觉诱发电位（ＡＥＰ）监测意识水平，用四个成串刺激（ＴＯＦ）和肌松恢复指数（ＲＩ）监测肌松程度，但应激反应尚无更好的方法调控，因此血压已成为麻醉深浅的主要监测指标。麻醉深度已不再分期而用过浅、正好和过深三个层次判断。血压最好通过桡动脉穿刺置管直接测定，以便了解瞬间收缩压、舒张压及平均压的变化，这对于心脏和非心脏大手术尤为重要，因为袖带法准确度较差，往往会低估或高估血压。麻醉中实施控制性降压以减少术中失血，仍应以收缩压不低于８０ ｍｍＨｇ为主，平均压不低于（５５～６０） ｍｍＨｇ为辅。 ? ?３．收缩期变异性与血容量 全麻中常见收缩压随正压通气而上下波动，吸气期收缩压下降，呼气期上升，故称为收缩期变异性。吸气期收缩压下降可能与胸内压上升和回心血量减少有关，如果吸气期收缩压比呼气期下降超过（５～６） ｍｍＨｇ以上，可能说明血容量不足，应予适当补充，如果两者相差仅（１～２） ｍｍＨｇ，说明血容量已够，但动脉收缩压必须在８０ ｍｍＨｇ以上。动脉波形的高低也可作为容量负荷高低的变化趋势。 ? ?４．高血压急症和高血压亚急症 前者是指重度高血压合并终末器官功能不全，如脑血管疾病、心脏病、肾脏病、血管疾病或视网膜病变等，如延误治疗数小时就可能导致器官的不可逆损害；后者是围术期常见的血压升高，如持续数天就可能引起终末器官的不可逆损害。麻醉医师在麻醉中首先要除外低氧、高碳酸血症、麻醉浅、甲状腺危象、嗜铬细胞瘤及恶性高热等，同时要积极处理各种高血压事件。 ? ?高血压事件的处理 ? ?麻醉诱导 诱导时先经静脉缓推２％利多卡因５ ｍｌ或用２％利多卡因喷喉。插管时给予芬太尼（１～３） μｇ／ｋｇ或艾司洛尔（０．５～１．０） ｍｇ／ｋｇ以减弱心血管反射。有人主张将尼卡地平与艾司洛尔合用以预防插管时血流动力学反应，前者负荷量为（１～２） ｍｇ，后者为（１～２） ｍｇ／ｋｇ。 ? ?麻醉维持 选择合适的麻醉药和辅助用药，维持中最好给予新型低溶解度的挥发性麻醉药（如异氟醚或七氟醚）。如术中发生高血压，首先应加深麻醉或给予镇痛药。硬膜外阻滞加全麻可作为术中控制性降压的手段。如高血压用麻醉方法难以控制，可静脉输注硝普钠或硝酸甘油，剂量从（０．５～１．０） μｇ／ｋｇ／ｍｉｎ开始，如仍未见效，再静注尼卡地平（１～２） ｍｇ或艾司洛尔（１０～２