首次病程记录38615.doc

首次病程记录 2012年8月16日21:00 患者+++，男，++岁，因“反复咳喘5年，心悸、胸闷2年，再发加重1周”于2012年8月16日16:30门诊以“中医：肺胀；西医：1、慢性阻塞性肺疾病急发；2、肺心病，心衰”收住院。 病例特点： 现病史：患者诉5年来反复出现咳嗽、咯痰、喘促，多于受凉后或秋冬季发作，每年发作时间累积超过三个月。近2年来感心悸，胸闷痛，活动后明显。近3个月来间断出现过双下肢浮肿。曾多次住院治疗过，行相关检查后明确诊断为“慢性喘息型支气管炎，肺气肿，肺心病并冠心病，心律失常”，经治疗病情可暂缓解。近1年来在医生建议下长期使用“沙美特罗替卡松粉吸入剂”止喘。4天前不慎受凉后咳喘再发，咯大量白色粘稠痰，胸部憋闷，心慌，头昏，自服过多种药物（具体不详），症状无好转。病程中无发热、胸痛、放射痛，无咯粉红色泡沫痰。今日到我院就诊，门诊予收住院治疗。入院症见：咳嗽，咯大量白色粘稠痰，喘促，胸闷痛，心慌，头昏，气短，乏力，脘腹闷胀，纳差，夜寐差，不能平卧，二便正常。 既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认外伤史，曾做过右侧疝气手术，否认输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。 体格检查：T 36.7℃，P 82次/分，R 21次/分，BP 84/60mmHg，SPO2% 88%。一般情况及精神欠佳，神清，查体合作，自动体位，对答切题。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，咽红，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。肺气肿征（+），双下肺闻湿啰音，双肺闻少许哮鸣音。心界不大，HR 82次/分，律不齐，早搏2次/分，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（—），肠鸣音4—5次/分。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡苔白腻，脉滑。 辅助检查：急查血常规：WBC 9.05×10^9/L，N% 70.6%，L% 13.6 %。血沉4mm/lh。动脉血气分析：PH 7.38，PO2 47mmHg，PCO2 47mmHg。急查血生化：心肌酶、心肌钙蛋白正常，肝功、肾功、血脂、血糖、CRP正常。离子：钠133mmol/L，氯97mmol/L。急查床旁ECG：1、窦性心律；2、右心房负荷过重。 中医辨病辨证依据：由于久患肺系疾病，反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降，主气功能失常；肺病及脾，脾失健运，聚湿成痰，痰浊内蕴，故痰多色白粘稠；肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘；肾主纳气，肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，故气短不续；久病必瘀，血瘀气滞，心脉痹阻，心失所养，故胸闷痛，心慌；脾胃虚弱，受纳和运化水谷失常，故脘腹闷胀；舌淡苔白腻，脉滑，均为痰浊阻肺之征。四诊合参，本病属中医“肺胀”范畴，证属“痰浊阻肺”，病位在肺，病性属实。 中医鉴别诊断：1、哮病：是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，经治疗或自行缓解，以夜间发作多见。2、肺萎：系肺气受损，津液耗伤，肺叶痿弱不用，以咳嗽、气短、咳吐浊唾涎沫为特征，晚期可表现为喘促、呼吸困难。 中医诊断：肺胀 痰浊阻肺 西医诊断依据：1、反复咳喘5年，心悸、胸闷2年，再发加重1周。2、查体：口唇发绀，肺气肿征（+），双下肺闻湿啰音，双肺散在哮鸣音。心界不大，HR 82次/分，律不齐，早搏2次/分，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。3、辅助检查：动脉血气分析：PH 7.38，PO2 47mmHg，PCO2 47mmHg。急查床旁ECG：窦性心律；右心房负荷过重。 西医鉴别诊断：1、支气管哮喘：是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，经治疗或自行缓解，以夜间发作多见。2、肺纤维化：以咳嗽、气短、咳吐浊唾涎沫为特征，晚期可表现为喘促、呼吸困难。可行肺CT检查排外此病。 西医诊断：1、Ⅱ型呼衰 2、慢性阻塞性肺疾病急性发作 3、肺心病并冠心病，心律失常 诊疗计划： 1、完善相关检查，协助诊治。予Ⅱ级护理，下病危重通知，予吸氧改善机体氧供，监测血压、指脉氧。患者长期缺氧，且有冠心病史，予查D—二聚体，凝血四项排外血液高凝及血栓。患者头昏，予查头颅CT检查协助诊治。 2、西医予头孢西丁钠针、左氧氟沙星针抗感染，盐酸氨溴索针稀释痰液、促进排痰，左卡尼汀针营养心肌、纠正心律失常，多索茶碱针解痉平喘，曲美他嗪片口服改善心肌能量代谢。 3、中医治宜化痰降气，健脾益肺，方取苏子降气汤合三子养亲汤加减，处方如下： 苏子1包 陈皮1包 法夏2包 前胡1包 厚朴1包 肉桂1包