护理查房记录2016.01.docx

东台市中医院 护理查房记录 科室：九病区 主持人：胡元凤 时间：2016年01月06日 主讲人：王荣花 参加人员签名： 护士长胡元凤：前天我们科室收治了一名 “冠状动脉硬化性心脏病”“心悸”病人，今天我们组织护理查房，大家一起讨论一下如何运用护理程序对该病人实施护理，首先请责任护士介绍一下该病人的一般情况。 责任护士王荣花：患者李兆奎、男、73岁、农民，住院号：1600238，因“心慌胸闷时作10余年，加重伴肢肿4天”于2016年01月04日 11时45分入院查治。扶入病房，既往有“高血压病”史10余年，最高达210/120mmHg，平素口服复方利血平控制血压，血压控制不详；十余日前突然出现右侧肢体活动不利，至当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，予活血化瘀药物应用。否认其它特殊病史；否认药物及食物过敏史。入院时患者心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮，小便短少，纳谷欠佳，夜寐欠安，大便尚调。舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑。护理体检：T：36.0℃ P：102次/分 R：18次/分 BP：180/100mmHg，心功能III-IV级。脊柱四肢无畸形，右下肢肌力0级，右上肢肌力III级，双下肢、阴经、阴囊明显浮肿。入院后予内科护理常规，一级护理，低脂低钠饮食，吸氧，监测血压，中药每日一贴，完善相关检查等。遵医嘱以控制血压、芳香温通、益气强心、扩冠、控制心室率、强心、抗凝、改善血液循环、营养心肌等对症支持治疗。嘱患者注意休息，合理饮食，戒烟。完善检查以积极配合治疗。现患者仍然是心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮。 护士长胡元凤：我们请夏亚丽给大家介绍一下冠心病的基本知识 护师夏亚丽：概念：冠状动脉血管发生粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧或坏死而导致的心脏病。病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高血脂、血液高粘、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。 症状：不同人发作表现不一，大多数有“胸部压迫感”、“闷胀感”、“弊闷感”，休息或含服硝酸甘油能够缓解。临床分为五种类型：隐匿型、心绞痛型、心力衰竭型、猝死型。最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死型和猝死型。该患者存在的护理问题有 1. 心输出量减少与心功能下降有关 2. 焦虑与担心疾病预后有关3. 自理能力缺与疾病限制绝对卧床、胸闷气促有关4.有受伤的危险与心功能差有关5.知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关 6.潜在性皮肤完整性破坏与活动不利及肢体水肿有关 针对患者的存在的护理问题。采取的护理措施有： 心输出量减少与心功能下降有关 护理措施： 1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息 2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量 3）必要时吸氧 4）按医嘱给于强心、扩血管等药物对症治疗 5）病情观察：心率、心律、尿量变化等以及药物作用与副作用。 2.焦虑与担心疾病预后有关 护理措施： 1）评估患者焦虑的原因、程度 2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性等。 3）多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通， 建立信心，以减轻焦虑情绪。 4）必要时按医嘱使用镇静剂。 5）合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。 自理能力缺陷与疾病限制绝对卧床、胸闷气促有关护理措施 评估患者自理能力的程度 2）协助完成生活护理3）置用物于患者易取之处4）与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力 4.有受伤的危险与心功能差有关 护理措施： 1）保持地面干燥，穿防滑鞋 2）根据自身心功能制定活动计划。 3）悬挂警示牌，指导使用防护栏。 4）协助生活护理。 知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关 护理措施： 1）向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平 2）解释常用药物的作用，副作用 3）各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作 4）经常与病人交换对疾病的看法 6.潜在性皮肤完整性破坏与活动不利及肢体水肿有关 护理措施： 健康教育 说明皮肤破损的诱发因素及预防其发生的重要意义。加强预防、去除诱因 保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。 保持皮肤清洁干燥：a对易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；b骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。c大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。 3）避免局部长期受压：a一般白天1-2小时翻身一次。b骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫床。 4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：a患者平