个案护理查房1.doc

个案护理查房 日期：2012-07-26 地点：九病区办公室 主持人：李迎九 参加人员：王宁 耿二花 刘国于 田田 薛一 严妍 陈鲜桃及实习护士等 【病史资料】 17床 ，周英，女性，47岁，已婚，淮安人 ，因“盆腔包块术后12天，腹腔引流出胆汁样液体5天”急诊入院。 患者12天前因“盆腔包块”在当地医院行“盆腔包块切除术”（具体情况及病理不详），患者术后1周无明显诱因下出现腹胀腹痛，为持续性隐痛，并于腹腔引流管引出胆汁样液体，日约800ml左右，予以对症处理后，效果不佳，引流量未减少，并下腹部切口同时有草绿色液体流出，拟行进一步诊疗，于2012-07-23 10:10因“盆腔包块术后12天，腹腔引流出胆汁样液体5天”急诊平车推入病房入院。入院后积极完善相关检查，给予禁食、胃肠减压、抗炎补液、抑制消化道分泌及对症支持治疗，密切观察患者生命体征、腹部情况及腹部引流情况。入院时神志清，精神差，测T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：105/60mmHg。 【查体】 神志清，查体合作。巩膜无黄染，颈软，心律齐，各瓣膜区听诊未闻及明显杂音，双下肺呼吸音稍粗，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，下腹部可见约12.0cm长手术切口疤痕，切口左侧约1/3区域部分裂开,有脓性分泌物，左下腹部引流管在位，引流管周围约6.0×6.0cm范围红肿，局部皮温高，有触痛，局部按压引流管周围有脓性及草绿色液体渗出，腹肌软，无肌卫，墨菲氏症（-），肝脾肋下未及、未及包块，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，左下腹部局部有压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分，未闻及明显血管杂音及气过水音，直肠指检未及明显异常。外生殖器未见明显异常，保留导尿在位通畅。脊柱四肢活动好，病理症（-）。 【辅助检查】 腹部B超（张集医院06-29）示：胆囊大小7.5×3.5cm，胆囊内探及众多细小点状强回声光团沉积于后壁，范围3.4×1.6cm，可随体位移动而改变，考虑胆囊结石。 相关实验室检查：（我院） HB：81g/L 2）血型：B型 （﹢） 3）凝血酶原时间：13秒 4）部分凝血活酶时间：27秒 5）凝血酶时间：15秒 肝功能：TBIL：15.2.umol/L DBIL：12.1umol/L ALT：27U/L HBsAg：阴性 肾功能：BUN：1.98mmol/L Cr：57.52umol/L 血糖：6.01mmol/L 07-23 11:20 指测随机血糖：8.7mmol/L 07-24我院 床边B超示： 左下腹肠袢间少许积液，见最深约1.2cm，余腹腔未见明显包块、积液图像。 左下腹皮下未见明显积液图像。考虑盆腔包块术后，肠瘘。 【初步诊断】1.盆腔包块术后 2.肠瘘 【鉴别依据】 肠瘘的鉴别：患者既往有免疫系统疾病，并有口服激素病史，腹部引流管及切口有草绿色液体流出，考虑为肠液，肠瘘诊断基本明确。 【治疗方案】 1.入院后暂予以禁食，胃肠减压，抗炎，补液，营养支持及对症处理； 患者贫血，低蛋白血症需予以输血浆、输白蛋白等营养支持； 短期内需予以局部扩创，保持引流通畅等处理。 扩创后引流效果不佳，肠瘘量较前进一步增加，营养状况较前进一步恶化。 医嘱予以一级护理，禁食，胃肠减压，保留导尿，左下腹引流管护理，测血压、脉搏、氧饱和度q4h，生长抑素组维持24h静滴，记24小时尿量，左腹部引流管持续生理盐水冲洗，下腹部左侧切口持续低负压吸引。。 【手术方式】 患者于2012-07-24 17:00在局麻下行深静脉置管术，置管成功，输液顺畅，局部敷料有少量渗血，保持敷料清洁干燥。 【护理诊断，目标，措施，效果评价】 疼痛 与疾病、手术创伤有关 护理目标：患者疼痛减轻或得到控制。 措施： 协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛 观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果 控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药 安慰病人，了解引起不适的原因及不适的程度 评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻 有体液不足的危险 与禁食、胃肠减有关 护理目标 ：患者体液得以维持平衡 措施： 密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量 禁食、胃肠减压期间给予补液，输注30%的脂肪乳，氨基酸等营养支持。 迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液 静脉输液，以维持体液平衡（补充应引流量) 根据医嘱及时按需补充血容量，如输注白蛋白、血浆等。 评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生 三、有引流效能降低可能：与引流管滑脱、扭曲、受压有关 护理目标：保持各引流