护理查房记录模板.doc

护理查房记录 组织查房： □护理部 ■科室 □其他 查房类型： ■疾病查房 □教学查房 □常规评价性查房 □其他 查房对象： ■科内护士 □轮转护士 □实习护士 □其他人员 查房形式： □床边 ■示教室 查房方法： ■预告式 □随机 □其他 病区：三病区 查房时间：2011-5-7 主查人：吴俊 职称：护师 查房题目：冠心病护理查房 学时：45分钟 记录：赵媛媛 参加人员： 查房目的：1.掌握基本概念 2.熟悉临床分型 3掌握并发症掌 4.握治疗原则 5..掌握冠状动脉搭桥术的护理 查房重点：1.掌握并发症掌握治疗原则 2. 掌握冠状动脉搭桥术的护理 查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等） 病案: 患者：宋海涵，男，66岁，系“反复胸痛2年，加重伴头晕、呕吐6天”于2011年4月6日15:55入住胸外科，T：36.6℃,P：82次/分,R：19次/分，BP：127/60mmHg。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、急性冠脉综合症 3、椎基底动脉供血不足 入院后予以扩冠、抗血小板、调脂、扩血管对症支持治疗后，症状有所好转。辅助检查：心肌肌钙蛋白：3.0ng/mlWBC:13.8*10/L，NE:87.8%。 冠脉造影：左主干钙化明显，80%50%-80%狭窄。患者于2011年4月21日上午08：20在全麻下行冠脉搭桥术，术毕于12：10返ICU,入科时，患者神志呈麻醉未清醒状态，查：T：36.0℃，P：102次/分，BP：126/80mmHg，带入气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管深度22cm，给予A/C模式，双肺呼吸音对称，妥善固定。带回心包、纵膈引流管各一根，均接密封瓶，保留导尿，右侧锁骨下深静脉及桡动脉分别接ART及CVP。查血气示：PO2：118mmHg,PCO2：38.9mmHg,BE：4,K：5.0mmol/L,Na：137mmol/L.多巴胺8ug/Kg|min、硝甘0.3ug/Kg|min静脉泵入。于4月21日15：40神志恢复，于16：50分在充分吸痰下拔除气管插管，改面罩吸氧。4月22日，7:30分患者神志清楚，自诉无明显头晕，胸闷、气促等现象，胸部伤口略感疼痛，夜间睡眠尚可。7:35分患者能进食100ml米汤，无明显呛咳现象。4月22日，已停用多巴胺。4月23日，患者精神软，纳差，P：103-120次/分，BP：106-141/61-79mmHg，考虑循环负荷过重，予利尿对症支持治疗，4月24日患者自诉症状已明显好转，食欲较好，生命体征稳定。4月25日患者神志清楚，精神可，两根胸腔引流管无明显液体引出，自诉无特殊不适，医嘱予转往九病区继续治疗。 讨论问题：1. 冠心病的并发症治疗原则。 2. 冠状动脉搭桥术的护理。 解决问题：通过这次疾病查房，我们大概整理了关于冠状动脉搭桥术后的相关护理问题的处理，掌握了如何观察，如何护理这类术后患者。对整个疾病的概念、发病机制、好发部位、临床辅助检查、并发症的处理、治疗原则及相关护理有了更进一步的深入了解。受益匪浅，达到了对今后临床实际工作的指导意义。 冠心病的治疗原则： 控制和保持正常血压可降低心脏工作的强度 130/80 mm Hg的达标血压。能降低心肌耗氧量 临床上常用收缩期血压值与心率的乘积，作为心肌耗氧量(单位)指标，血压越高心肌氧需求量越大，即血压越高心肌的耗氧量越大。控制心率在每分钟65次左右控制心率可减少心脏的工作量和耗氧量，增加心肌的供血时间，改善和增加心肌的血液供应，缓解或消除心肌与冠脉血流的供需矛盾。因此，控制心率在每分钟65次左右，是治疗冠心病的第二个关键原则。控制心率可选用β1，受体阻滞剂或恬尔心，并根据心率多少来调整剂量和用法。 3　 扩张冠状动脉血流通过冠状动脉的阻力主要是冠状小动脉的口径，冠状小动脉口径的变化是影响冠脉血流量最重要的因素。据估计，主动脉血压增加1倍使冠脉血流量增加1倍，而冠状动脉平均口径增加1倍时冠脉血流量可增加16倍。扩张冠状动脉口径，可明显地增加冠脉血流量。因此，在心脏处于良好内、外环境的前提下，扩张冠状动脉口径，就是治疗冠心病的第三个关键原则。降低血液的粘滞性血液的粘滞性是冠状动脉阻力的三大因素之一。血细胞聚集、血脂增高均可使血液粘滞性升高。血液粘滞性升高，加大了冠脉阻力，减少了冠脉血流量。餐后心绞痛可能与餐后血液含脂量增多，血液粘滞性升高有关。因此，降低血液的粘滞性。是治疗冠心病的第四个关键原则。 思考题与答案：1.冠心病的概念？ 2.冠心病的发病机制？ 3.临床辅助检查及好发部位？ 4.冠心病的治疗原则？ 5.冠状动脉搭桥术的护理？