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脑梗死个案查房
神经内科个案查房
时间：2012年11月8日
地点：四病区
参加人员：
查房者（护士长）：大姐，您好，我们想对娄大爷进行一次护理查房，也就是了解大爷目前的身体情况，提出相应的护理措施。整个过程在30分钟左右，，希望得到您的配合。
查房者：现在我们对一个脑梗塞患者进行临床查房，查房的目得有两个：1、通过查房复习相关知识要求大家重点掌握脑梗塞患者急性期的护理常规，降纤治疗后护理要点。2、检查责任护士对患者健康教育、护理措施等的落实情况。现在请责任护士介绍病情及护理情况。
责任护士：患者娄德俊，男性，87岁，因“突发言语不清、左侧肢体无力1天”于2012-10-24收入我科治疗.入科时神志清楚，精神差,测体温36.5度,脉搏112次/分,呼吸18次/分,血压180/95mmHg.既往有脑出血病史2年，高血压病史2年，最高200/100mmhg。无药物过敏史、无输血史、无传染病史。患者1天前无明显诱因下出现言语不清、左侧肢体无力，口角歪斜，饮水呛咳，肢体不灵活，遂至我院就诊，门诊拟“脑梗死”收住院。今为入院第25天，测体温36.5度,脉搏112次/分,呼吸18次/分,血压180/95mmHg。查体:嗜睡，查体不配合，言语含糊 ,双侧眼球各方位运动到位，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,直径约3mm,双侧面部感觉对称正常，下颌无偏斜，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，肌力检查不配合，右侧肢体肌力正常，左侧肌张力增高，右侧肌张力正常，四肢腱反射正常，左侧巴氏症阳性，双侧掌颏反射阴性，颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。辅助检查:CT(10-24)右侧枕叶、双侧脑室旁脑梗塞。实验室检查:电解质（11-03）
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