AECOPD查房.ppt

一例AECOPD患者护理查房 眉山市人民医院呼吸内科 陶芸 主要内容 1 病史汇报 2 相关知识 3 护理诊断 4 健康教育 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 COPD急性加重期（AECOPD）是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药,通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性。 ?AECOPD临床表现：患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现，亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。 COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。 病史汇报 基本资料 姓名：阳照明 性别：男 年龄：60岁 职业：居民 婚姻：已婚 民族：汉族 科室：呼吸内科 床号：43床 住院号: 住院次数:3 入院诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、肺部感染 入院检查：T:38.3℃，P:97次/分，R:20次/分，BP:118/62mmHg 发育正常，营养不良，消瘦体型，表情自如，检查合作，体型正力，斜坡卧位，神志清楚； 双瞳等大形圆，瞳孔对光反射存在 胸部：桶状胸，乳房正常，胸骨无叩痛； 肺部：视诊：呼吸运动正常；触诊：双肺语颤对称减弱，胸膜无摩擦感，皮下无捻发感；叩诊：双肺叩诊过清音；听诊：双肺呼吸音减低，可闻及少许干鸣，未及确切湿啰音 心脏：视诊：心尖搏动正常,心尖搏动位置正常；触诊：心尖搏动正常,无震颤； 叩诊：心相对浊音界正常 入院护理评估 ●一般情况： 1、患者阳照明，男，60岁，住院于2014年04月17日09时55分因“反复咳嗽、咳痰30+年，加重伴气促、心累2+年，又发伴发热3+天”门诊入院。 2、入院诊断： 入院诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、肺部感染 3、主管医生：李俊；主管护士:陶芸 ●健康史1、既往史：平素体健，否认有高血压、糖尿病、痛风等病史，否认有肝炎、肺结核等传染性疾病史。无外伤、无输血史，无药物及食物过敏史，有胆囊结石及带状疱疹病史。 2、过敏史：无药物及食物过敏史 身体评估 1、T:38.3℃，P:97次/分，R:20次/分，BP:118/62mmHg 2、发育正常,神清, 说话连续，面色红润，呼吸稍促，浅表淋巴结不大，双瞳对称等大，光反射敏。唇红，颈无阻抗， 胸廓桶状畸形，肋间隙增宽，双肺呼吸音减低，可闻及少许干鸣，未及确切湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心音有力律齐，无杂音，腹平软，肝脾不大，无压痛，肠鸣音正常，肌力肌张力正常，双侧克氏征、巴氏征、布氏征均阴性。双下肢无水肿。 3、辅助检查：血气分析(动脉血):K+ 3.30 mmol/L↓、Na+ 132.00 mmol/L↓、PO2 73.00 mmHg↓。B型钠尿肽(血清):BNP 5.07 pg/ml。血沉(ESR)(血液):ESR. 69.00 mm/h↑。血常规(血液):WBC 4.13 10^9/L、HGB 107 g/L↓、NEU-R 49.6 %。生化4(大肝功.肾功.电解质)(血清):ALB 31.2 g/L↓、CREA 56.0 umol/L、K 3.44 mmol/L↓、UA 348 umol/L，【本院】尿液分析(含尿沉渣)(尿液):PRO +1异常。大便常规无异常。胸腔CT显示：1.慢支炎，肺气肿，双肺多发肺大泡，左侧胸腔积液，左肺下叶不张。胸部B超显示：胸腔积液。 医疗主要诊治过程 ●入院后予1、完善血常规、二便常规、生化、动脉血气、脑钠肽前体、痰菌学检查等。2、行肺功能、胸部影像学、心电图、腹部彩超等检查。3、抗感染（给予头孢唑肟+克林霉素）、平喘、祛痰，氧疗，改善肺功能，对症治疗，维持水电解质平衡。 ●04月18患者彩超结果提示左侧胸腔查见无回声区6.2cm告知患者及家属行胸腔穿刺术的必要性予以胸腔穿刺术 ●04月19日患者体温反复高热，胸廓桶状畸形，肋间隙增宽，双肺呼吸音减低。胸腹水生化(胸水):TP 54.8 g/L↑。痰涂片未见结核杆菌。继续抗感染、平喘、祛痰，氧疗，改善肺功能，对症治疗，维持水电解质平衡。 ●04