病案管理(一).ppt

第一章 概述 第一节 病案的概念 病案：是在医疗活动过程中，医务人员对病人的健康状况、疾病的发生发展情况以及诊疗经过所做的、以不同载体形式记载并由医疗机构集中归档保管的诊疗记录。 病历：是指病人在诊治过程中，还未经病案人员加工整理的医疗记录。 病案：是指经过病案人员整理过的医疗记录。 病史：是对病人疾病发生发展史的描述，是病案记录的重要组成部分。 现代医学对病人的诊疗记录称为：病案、病历、病史 第二节 病案管理的历史、现状和发展 一、西医病案史 远古时代。那时的诊疗记录一般都刻在木板、墓碑或羊皮纸上。 二、中医病案史 我国最早的文字记录病案在商代，完整的病案记录在汉代。“诊籍”被认为是我国最早的完整病案。 三、病案管理的现状和发展趋势 1897年美国首先有了专业的病案管理人员。 1928年美国病案管理协会成立。 1914年协和医院开始建立病人的病案。 1921年成立了病案室，并建立起较为完整的病案管理制度。 我国现代病案管理始于1921年的北京协和医院病案室。 在1981年我国第一次召开了全国性的病案统计会议。 1988年，在北京崇文区卫生学校有了第一届正规的中专教育，学制四年。 我国第一届正规的病案专业中专教育在1988年。 1992年我国正式加入国际病案组织联合会。 2005年的十三届亚太地区病案会议在北京召开。 第三节 病案信息的价值与管理的意义 一、病案信息的价值 病案的价值主要表现在7个方面： 1、医疗方面 病案在医疗方面的作用有备忘、凭证、备考、守信等方面的作用，这些功能在医院中发挥着不同的作用。 但其中主要的作用是：备忘 2、教学和培训方面 3、科研方面 4、统计方面 5、法律方面 6、医疗机构管理方面 7、医疗保险方面 1975年完成的第一代以DRGs（相关诊断分组）为标准的“预付收费”体制近年来在国际上相当流行，这种制度，规定了各种疾病的收费标准，因此疾病的标准诊断和编码成了收费的关键。 第四节 病案信息管理与法律法规 第二章 病案信息的基础知识 第一节 病案的种类 一、按载体形式分 （一）纸质病案 传统的病案是纸质病案，到目前为止我国绝大多数医院还是普遍使用纸质病案。 （二）无纸病案 是指非纸质载体的病案，无纸病案分为两类： 1.以缩微胶片为载体的病案 2.以计算机磁盘和光盘为载体的病案 二、按管理内容分 （一）门（急）诊病案 是病人在门（急）诊就诊时，医务人员收集和 书写的诊疗记录。 （二）住院病案 是病人在住院期间，由医务人员收集和书写的 诊疗记录。 三、按保存形式分 手册式、袋装式、卡片式、书本式四种。 四、表格式病案 1.有助于全面完整地收集资料 2.便于填写 3.内容清晰，易于资料的比较 4.便于统一标准 表格委员会的人员组成是：医师、护士、病案科人员、质量组。 第二节 病案的内容 1.一般项目： 包括姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业、工作单位、家庭住址、籍贯、身份证号、病案号等。 2.医疗记录 包括：病史、体格检查、诊断、治疗计划、病程、出院记录等。 3.医技报告 各种特殊检查、申请单以及报告单。 4.护理记录 护理和一些相关操作记录 第三节 病案的建立过程 一、病案的建立 1. 病案通常是从病人在挂号处、住院处或在急诊就医时开始建立的。 2. 建立病案的第一步是收集病人的身份证明资料。 3. 为病人分派一个病案号码。 4. 如果病人准备住院或留在急诊室观察，则必须有暂定的或明确的住院诊断，然后病案随病人被一起送到诊室或病房。 二、病案的形成 （一）门诊病案的形成 当病人的一次就诊时，要将所收集的病人一些与医疗有关的资料记录在特定的表格上。 （二）住院病案的形成 从病人开始登记住院到出院的全部医疗过程所产生的一切有价值的医疗卫生信息，经过病案管理人员的整理、加工形成了住院病案。 三、病案的形成方式 病案的形成方式包括一体化病案、资料来源定向病案（SOMR）和问题定向病案，不包括表格病案。 （一）一体化病案 一体化病案是指将每一份病案的所有资料严格地按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。 例如： 时间： 内容