高血压的诊断思路.ppt

高血压的诊断思路 湖南省郴州市第一人民医院 匡泽民 高血压患者的症状与体征 高血压科患者的症状包括：①血压升高导致的不适；②继发性高血压各原发疾病的症状；③靶器官损害和心血管疾病的症状；④心血管疾病危险因素簇的症状；⑤合并其他疾病的症状。高血压患者的查体应该是全面的体格检查。 症状 ⑴血压升高的症状：血压升高可产生各种症状，包括头晕、头痛、耳鸣、记忆力下降、失眠、多梦、易醒、胸闷、心悸、气短、恶心、呕吐、腰酸腿软、乏力、活动能力下降、工作效率布告等等。对于不同的病人，这些表现不一，大致分为以下三种情况：①绝大多数患者以身体的某一组症状为主；②少数患者上述症状几乎全有；③极少数患者尽管血压很高但却无任何不适。 由于有上述各种情况，为了尽早发现高血压病人，要求各位医师为病人诊治或给人们体检时均测量一次血压，以便及时发现高血压。 此外，临床上还遇到部分高血压患者不少症状是伴随的，与血压升高无关，还有一些病人在服用降压药物中可出现一些症状，这也不属于高血压本身的症状。 症状 ⑵继发性高血压各原发疾病的症状：继发性高血压包括很多原发疾病这些疾病本身特有的症状，医师在给高血压患者问诊时，要将高血压患者某些特殊症状问清楚，以帮助筛选继发性高血压各原发疾病。 症状 ⑶靶器官损害和心血管疾病的症状：高血压科关者发生靶器官损害或心血管疾病，就会表现相应的症状，如发生高血压左心衰竭时，就会发生呼吸困难（早期劳累性呼吸困难，逐渐发展到休息时也有呼吸困难，甚至夜间阵发性呼吸困难）、气短、胸闷、口唇发绀等等。发生脑血管急诊时就会出现头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢活动障碍等。发生肾功不全时早期夜尿增多。 上述三大症状是直接提示我们做好高血压科患者诊断与鉴别诊断的症状。 症状 ⑷心血管疾病危险因素簇的症状：糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟已被确定为心血管疾病危险因素，而且这些因素越多，心血管疾病发生越严重。今年来研究发现，糖尿病是使其他危险因素加倍的危险因素，如伴有洋鸟并的同一水平的高血压患者心血管疾病发生比单纯高血压患者要增加一倍。因此，在给每一位高血压患者合理抗高血压治疗的同时，一定要弄清楚所有的心血管疾病危险因素才能真正的保护心、脑、肾。 ⑸合并疾病的症状：高血压科患者也可患有其他疾病，如伴青光眼时有眼胀、头痛、胸闷、恶心、呕吐等。伴前列腺肥大患者可有尿流变细、尿频或充盈性尿失禁等。当向病人问完高血压前四大症状后，还要询问有无其他疾病就。因为发现其他疾病时在选用降压药物要兼顾到其他疾病的治疗，如有伴青光眼的高血压患者适合选用利尿降压药，在用利尿药和眼部局部用药的情况下根据血压可适当加用小剂量钙拮抗剂，而避免使用血管扩张剂。对前列腺肥大患者，宜选用α受体阻滞剂而避免中强效利尿剂的应用，以免加重排尿困难。对于有慢性阻滞性肺疾病的患者，最好选用钙拮抗剂、ACE抑制剂，而应避免非选择性的β受体阻滞剂。从上看出，全面了解高血压科患者特别是来年患者所患疾病的情况下不仅对高血压治疗有益，而且将会影响到其他疾病的预后。 上述两大症状对病人的治疗有重要的意义。 ⒉高血压患者的体征 ⑴体格检查的内容：世界卫生组织指出，对高血压患者全面的体格检查非常重要，除了仔细的血压测量外，还包括其他重要内容：①测量身高和体重，计算体重指数，测量腰围及臀围；②心血管系统检查，特别是心脏大颈动脉、肾动脉、周围动脉及主动脉病变的证据，心力衰竭的证据；③肺部检查，啰音和支气管痉挛证据；④腹部检查，血管杂音、肾脏增大和其他肿块的证据；⑤观察内分泌系统，有无满月脸、甲状腺肿大、向心性肥胖等特征；⑥神经系统和眼底检查证实是否有脑血管损害。 体征 我们强调，对一个初诊患者要求在同一位置（仰卧位）同时测量四肢血压；对同一个肢体要求测量卧位、坐位和立位三个不同体位的血压。因为这些检查能发现很多重要的线索，例如，主动脉缩窄病人可出现两上肢血压高于两下肢血压。我们强调病人自己在家里测量血压。 体征 ⑵自测血压的结果：医师在诊室所测血压（简称诊室血压）与患者及其家属在自己家里所测血压（简称自测血压）值相比，两者既可相同又可不同。相同包括两个方面：一是在医师诊室或在家里测量血压都高于正常，大多数高血压患者属于这种情况；二是在医师诊室或家里测量血压均正常，这见于正常健康者。不同也包括两个方面：一是在诊室测量血压高，回家测量血压正常；二是在诊室测量血压正常，而回家后测量血压高。 体征 对这两种情况要结合病人的具体情况进行分析，得出正确结论，下面分别介绍。 自测血压值低于诊室血压值，而与24h动态血压监测记录的白昼平均血压值接近，见于“白大衣高血压”。 自测血压值高于诊室血压值。见于某些早期高血压患者，其理由有以下两方面：一是在家里能反映出运动或情绪激动时的血压；二是告诉病人在血压波动高峰时间（即清晨6：00-8：00