2015气道异物选编.ppt

2014年气管异物取出术麻醉专家共识 第三军医大学大坪医院麻醉科—黄炳强 定义 广义上讲，所有自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的异物存留都可以称之为气道异物（airway foreign body）。 狭义的气道异物定义是指位于声门下及气管和支气管的异物。 分类（解剖部位） 鼻腔异物(nasal foreign body) 声门上（声门周围）异物(supraglottic foreign body) 声门下及气管异物(subglottic and trachea foreign body) 支气管异物(bronchial foreign body 流行病学调查 多见于3岁以内的婴幼儿，所占比例约为70～80%，4～7岁的学龄前儿童约占20%。男孩发病率高于女孩[1-4]。 80%以上的异物位于一侧支气管内，少数位于声门下及主气道内，极少数位于多个部位。 右侧支气管异物多于左侧， 病理生理损伤 直接损伤：包括机械损伤（如粘膜损伤、出血等）和机械阻塞。 间接损伤：是指存留的异物导致炎症反应、感染、肉芽形成等。 气道异物引起的阀门效应 诊断 病史和症状、体征 影像学检查 ： 胸透、胸片、颈侧位片、CT扫描 纤维支气管镜检查(flexible bronchoscopy) CT三维重建检查 病程 异物进入期：憋气、咳嗽、呼吸困难 安静期  ：可无症状或仅有轻咳 刺激期或炎症期：咳嗽、喘息、肺不张、肺气肿 并发症期：支气管炎、肺炎，重者可有肺脓肿和脓胸 手术方式和手术时机 硬支气管镜钳取气道异物：Karl-Storz支气管镜 纤维支气管镜钳取气道异物 手术时机：夜间急诊？日常择期？ 麻醉前评估 患者一般情况：年龄及是否合作决定麻醉诱导方案和通气方式。 判断有无气道异物以及异物的位置、大小、种类、存留时间   是否存在呼吸系统的合并症和异物导致的并发症  对医疗团队的评估  麻醉前准备 药品准备 （1）七氟烷； （2）阿托品0.1mg/ml； （3）地塞米松1mg/ml或甲强龙10mg/ml； （4）芬太尼10μg/ml； （5）丙泊酚10mg/ml； （6）琥珀胆碱10mg/ml（或米库氯铵0.5mg/ml）； （7）右美托咪定2μg/ml或4μg/ml； （8）瑞芬太尼10μg/ml； （9）利舒卡（含7%利多卡因）喷剂； （10）2%利多卡因注射液（接喉麻管）； （11）其他抢救药品，如肾上腺素等，可配制成10 μg/ml溶液备用。  麻醉前准备 设备：气源、电源、麻醉机、监护仪检查 器械和物品准备  ：喉镜、插管钳、气管导管（带管芯）、吸痰管、喉罩、鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、注气空针、负压吸引器、气管切开包等。 人员准备  ：风险高，熟练医护护人员。  麻醉方案的确定和沟通：麻醉医生+耳鼻喉科医生   麻醉方法 原则：按照气道异物的位置和术前是否有明显的呼吸窘迫来选择不同的麻醉方法。 （一）鼻腔异物 （二）声门上（声门周围）异物 （三）声门下及气管异物 （四）支气管异物 鼻腔异物（小儿） ◆位置浅，时间短，容易取出 ①面罩8%七氟烷，保留自主呼吸，开放静脉。 ②下颌松弛后由耳鼻喉医师取出。 ③继续面罩吸氧至苏醒。 ◆位置深，时间长，取出困难 ①快速诱导后插入喉罩或气管导管。 ②术中吸入七氟烷或静脉输注丙泊酚维持。 ③）术毕患儿侧卧位，苏醒、肌张力满意后拔管。 声门上（声门周围）异物 ◆成人 ①预给氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上 ②静脉快速诱导后由耳鼻喉科医生取异物 ③顺利取出，吸氧监护下苏醒。 ④不顺利，插入气管导管全身麻醉，等异物取出后苏醒拔管。 ◆小儿 ①面罩吸入8%七氟烷，保留自主呼吸 ②下颌松弛后由耳鼻喉科医生取出异物。 ③顺利取出，吸氧监护下苏醒。 ④异物难以取出，可加深麻醉后插入气管导管，等异物取出后苏醒拔管。 声门下及气管异物 ◆成人 ①预给氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上 ②诱导后插入较细的加强气管导管控制通气中静脉输注丙泊酚维持，必要时加肌松药， ， ③ 支气管镜过套囊时，抽出囊内空气，新鲜气体↑。 ④异物取出、退出支气管镜后将套囊充气，继续行控制通气直至患者苏醒拔管。 ◆小儿 ①小儿保留自主呼吸 ② 吸入七氟烷方案：面罩吸入8%七氟烷5分钟后用喉麻管以2%的利多卡因3～4mg/kg）声门上和声门下行喷雾表麻。继续吸氧，氧饱和度稳定于95%以上后，由耳鼻喉科医生取出异物。结束后，置于侧卧位，继续经面罩吸氧至苏醒。 ③右美托咪定方案 ④瑞芬太尼复合丙泊酚方案 支气管异物 ◆成人 方案：同成人声门下及气管异物麻醉方案。 ◆小儿 ①控制通气方式： Ⅰ：经支气管镜侧孔行控制通气