低血容量休克指南解读与临床应用的若干问题精选.ppt

Thanks For Your attention! 肠粘膜屏障功能的保护 失血性休克时，肠道低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重。 肠道的缺血再灌注损伤是休克创伤病理生理发展的共同通路。 保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素移位，已成为低血容 量休克治疗和研究工作重要内容。　 推荐意见24：低血容量休克复苏要注意肠黏膜屏障功能的保护（E级） 体温控制 严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中 毒、凝血障碍。失血性休克合并低体温是一种疾病严重 的临床征象 。 推荐意见26：入院GCS评分在4－7分的低血容量休克患者3小时内开始控制性降温。（C级） 推荐意见25：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温。（C级） 休克复苏的临床指标 传统复苏目标为患者的心率（＜120次/分）、血压 （平均动脉压＞60mmHg）、神志改善和尿量（＞0.5 ml/hr/kg），有报道高达50%~85%达到传统指标后的 低血容量休克患者仍然存在组织低灌注，这种状态的持 续最终可能导致患者死亡。 推荐意见27：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不能作为复苏的终点目标（Ｄ级）。 氧输送与氧消耗 人们曾把心指数＞4.5L/(min·m2)、氧输送600 ml/ (min·m2)及氧消耗170 ml/(min·m2)作为包括低血容量 休克在内的创伤高危患者的复苏目标。 推荐意见28：对于低血容量休克，氧动力学参数作为复苏终点目标的证据不足。（Ｅ级） 推荐意见29：氧动力学参数可作为一个较好的预后评估指标。（C级） 推荐意见30：动脉血乳酸浓度原始水平及恢复正常的时间与预后密切相关，复苏时应在24小时内将血乳酸降至正常水平。（C） 推荐意见32：目前无资料显示碱缺失可作为复苏终点目标(E) 推荐意见33：pHi可以用于评估预后。目前无临床循证医学证据支持pHi可以指导休克复苏。（Ｃ） 推荐意见31：碱缺失的水平与预后密切相关，在复苏时应持续监测（B） 推荐意见34：对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80~90mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。(推荐级别：Ｄ级) 推荐意见35：对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。(推荐级别：E级) 第二部分 休克诊治中的 常见错误观念 病人神志清楚，休克就不重 错误观念之一 休克早期、中期，外周血管收缩，保证 心脑等重要脏器的血液供给，脑缺氧不重。 随着休克的加重，脑供氧逐渐受影响，相继 出现烦躁、谵妄、意识淡漠、嗜睡，如果出 现昏迷（除外中枢因素）往往说明已经达到 休克晚期。 不重视病人“口渴”的诉说 错误观念之二 低血容量性休克早期一个非常重要的主诉 就是“口渴”，多发生在BP、HR和其它休克征 象还未出现之前。是血容量不足的最早期警告 信号，但多被临床医护人员忽视！ 血压正常就不存在休克 错误观念之三 休克早期，由于自身代偿和应激反应， 即使微循环已经出现灌注不足，但血压仍能 维持正常，即所谓的“正常血压性休克”，此 时心率的增快应该引起警惕。 血色素正常就说明失血不多 错误观念之四 当短期大量失血时，机体的代偿机制是外 周血管（包括肝、脾、胃肠、肌肉的血管）收 缩，此时组织间隙的水份还来不及向血管内转 移，此时Hb是不下降或者是下降不明显，只有 在输液补充血容量和机体有较长时间代偿后， 才会出现Hb和Hct的降低。 氧饱和度正常病人就不缺氧 错误观念之五 休克病人即使氧饱和度正常病人同样存 在缺氧。一方面由于微循环差，组织器官存 在氧供不足；另一方面由于失血，Hb浓度下 降，携氧能力不足。所以，休克的病人即使 SpO2正常也需要吸氧。 有酸中毒就用碱性药物 错误观念之六 从氧离曲线我们可以 看出，pH值上升,曲线左 移，O2和Hb的结合力增 加，不利于氧释放。休克 时微循环差组织缺氧，若 碱化了血液更不利于氧释 放。所以，只有充分补充 血容量、改善微循环和充 分通气的前提下才应用碱 性药物。一般pH值不低于 7.25，不能补碱。 病人能自行排尿就不需要导尿 错误观念之七 尿量最能反映血容量和微循环状态， 定时监测尿量对于判断病情和指导治疗 至关重要。休克病人的尿量最好能精确 到ml/h以内，不导尿就无法做到精确。 只要输液就是补充血容量 错误观念之八 休克病人补充血容量不仅仅注重“量”，更应该 注重“质”，所谓的“质”指的是所补液体要有良好的 “晶”“胶”比例，同时要注意补充凝血因子和蛋白质。 常用的胶体包括血浆、血浆