住院医保的具体操作精选.ppt

医保局关注的问题 医保局关注的问题是：什么情况下是急诊入院？也就是说，病情稳定以后的治疗费用（即后期治疗费用），就构成了超范围治疗，医保局是拒绝支付医保费用的。 广东省工伤保险条例第九、十条关于工伤认定 第九条：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： （一）、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； （二）、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； （三）、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； （四）、患职业病的； 广东省工伤保险条例第九、十条关于工伤认定 （五）、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； （六）、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； （七）、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 广东省工伤保险条例第九、十条关于工伤认定 第十条 职工有下列情形之一的，视为工伤： （一）、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在四十八小时之内经抢救无效死亡的；（未死亡但即将死亡；脑死亡【蓄意谋杀】；生物学死亡） （二）、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； （三）、因工作环境存在有毒有害物质或者在用人单位食堂造成急性中毒而住院抢救治疗，并经县级以上卫生防疫部门验证的； 广东省工伤保险条例第九、十条关于工伤认定 （四）、由用人单位指派前往依法宣布为疫区的地方工作而感染疫病的； （五）、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第一、二、三、四项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤医保待遇；职工有前款第五项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。 广东省工伤保险条例第十一条关于非工伤的鉴定 第十一条 职工符合本条例第九条、第十条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤： （一）、故意犯罪的； （二）、醉酒或者自杀的； （三）、自残或者自杀的； （四）、法律、行政法规规定的其他情形 关于工伤医保 医保局认为：工伤医保支付的关键是“工伤鉴定”。比如：下班途中受伤：如果下班后一直回家，下班-回家全程算工伤；如果下班后买东西，下班-商店全程算是工伤，商店-回家全程不算工伤；下班后被人撞伤算工伤，撞别人时自己受伤不算工伤。 所以，超范围治疗的部分只能自费。 1.4、挂床 住院期间，特别是病情尚未稳定的情况，病人是不允许离开病区的。不是怕病人逃费，更是处于安全考虑。 医保局检查的方式有：1、随机甚至夜半稽查（有病人查病人在床情况）；2、到患者单位查考勤；3、查叠床情况（医师没有开具转床医嘱，一个病床同时出现两个病人）；4、有无伪造病历（没有病人而伪造病历）；5、社区调查（病人及其周边人群进行调查）。 1.5、借卡、冒卡 住院病人应保存有病人本人的身份证明文件，包括身份证、医保卡，两个证件同时复印在同一张A4纸上存档。质控医师及质控护士同时签名证明，并盖有“人卡相符”的印章。 如果没有“人卡相符”印章，请医院相关领导刻具。 人证不符是低级错误，也是无责任心的表现。 1.6、明细账目 在出院前，护士应详细认真核对相关信息，特别是住院期间的明细账目。管床医师对病历做归档前校对。 医保局感兴趣的明细账目有： 1、床位总费用； 2、实验室检查项目：医嘱、费用可查，但无实验室结果（报告单遗失；因其他原因未归档；未执行检查）； 3、超常处方费用。 2、医保主任审查的主要内容 2.1、医保局检查的所有项目； 2.2、入院证的审核； 2.3、病历审核； 2.4、信息拦截； 2.5、信息的及时更新。 2.1、总纲 医保局检查的所有项目，都是医保主任审查的工作内容。 住院医保的相关问题 广州华兴康复医院 秦泽宇 2016年10月13日 学习内容 1、熟悉医保局检查的主要内容； 2、熟悉医保主任的主要审查内容； 3、关于医保奖罚的相关规定。 学习目的