社保医疗、团险医疗和个险医疗.ppt

社保医疗、团险医疗、个险医疗的区别 课程PPP表 授课对象：企业中层管理者 课程时间：30分钟 课程目标：基本了解三者的关系 课程目录 案例分析 走进医疗保险 社会保险和商业保险的联系和区别 社会医疗保险和商业医疗保险的区别 团险医疗和个险医疗的区别 案 例 汪先生近期因患病住院，由于汪先生单位有社保，在汪先生的治疗计划中，起初只采用普通医保用药，但一周下来治疗效果并不明显，医生建议采用进口药，这样在医保报销范围外，汪先生的医疗费激增，仅个人需要缴纳的医药费就达3000多元，目前治疗尚未结束，但可以预见的是，汪先生将为此次住院支付一笔不小的费用。 汪先生的情况折射出当前社保医疗的不足。 根据新医改方案，明确鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。 思 考 社保医疗 团险医疗 个险医疗 社会保险 医疗保险 Ⅰ 认清几个关系 养老保险 工伤保险 生育保险 实业保险 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 低保医疗 (社保医疗) 我国社保医疗的构成及赔付办法 社保医疗基金 基本医疗统筹基金 大额医疗费用互助基金 统筹基金设起付标准和最高支付限额。第一次住院医疗费用的起付标准为1000元；年度内多次住院的，累计起付标准为1500元。起付标准以下的住院医疗费由个人承担，起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费用由统筹基金分段按比例支付。 　　住院医疗费起付标准以上至10000元部分，统筹基金支付0.8； 　　住院医疗费10000元以上至25000元部分，统筹基金支付0.82； 　　住院医疗费25000元以上至50000元部分，统筹基金支付0.83。 　　退休人员统筹基金支付比例每段增加5个百分点。按规定列入统筹基金支付范围的特殊病种门诊医疗费用，年度内统筹基金起付标准为1000元，起付标准以上的门诊医疗费用由统筹基金支付。 团险医疗 商业保险 个险医疗 团体（基本）医疗费用保险 团体补充医疗保险 团体特种医疗费用保险 Ⅰ 认清几个关系 社会保险是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成损失的人口提供收入或补偿的一种社会和经济制度。社会保险计划由政府举办，强制某一群体将其收入的一部分作为社会保险税（费）形成社会保险基金，在满足一定条件的情况下，被保险人可从基金获得固定的收入或损失的补偿，它是一种再分配制度，它的目标是保证物质及劳动力的再生产和社会的稳定。社会保险的主要项目包括养老社会保险、医疗社会保险、失业保险、工伤保险、生育保险等等。 是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。 一、什么是社会保险？ Ⅱ 搞清几个概念 所谓商业保险是指通过订立保险合同运营，以营利为目的的保险形式，由专门的保险企业经营： 商业保险关系是由当事人自愿缔结的合同关系，投保人根据合同约定，向保险公司支付保险费，保险公司根据合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或达到约定的年龄、期限时承担给付保险金责任。所谓社会保险，是指收取保险费，形成社会保险基金，用来对其中因年老、疾病、生育、伤残、死亡和失业而导致丧失劳动能力或失去工作机会的成员提供基本生活保障的一种社会保障制度。 二、什么是商业保险？ Ⅱ 搞清几个概念 团体保险是由保险公司用一份保险合同为团体内的许多成员提供保险保障的一种保险业务。在团体保险中，符合上述条件的“团体”为投保人，团体内的成员为被保险人，保险公司签发一张总保单给投保人，为其成员因疾病、伤残、死亡以及离职退休等提供补助医疗费用、给付抚恤金和养老保障计划。 三、什么是团体保险？ Ⅱ 搞清几个概念 医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如我国的公费医疗、劳保医疗。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。 四、什么是医疗保险？ Ⅱ 搞清几个概念 社会保险的客观基础，是劳动领域中存在的风险，保险的标的是劳动者的人身； 社会保险的主体是特定的：包括劳动者与用人单位； 社会保险属于强制性保险； 社会保险的目的是维持劳动力的再生产； 社会保险基金来源于用人单位和劳动者的缴费及财政的支持。保险对象范围限于职工，不包括其他社会成员。保险内容范围限于劳动风险中的各种风险，不包括此外的财产、经济等风险。 Ⅰ 社会保险的五大特征 商业保险的经营主体是商业保险公司。 商业保险所反映的保险关系是通过保险合同体现的。 商业保险的对象可以是人和物（包括有形的和无形的），具体标的有人的生命和身体、财产以及与财产有关的利益、责任、信用等。 商业保险的经营要以盈利为目的，而且要