2016年三甲妇幼保健院评审细则选编.doc

三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版） 表1 第一章至第五章各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款★ 第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 3 16 23 2 第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 9 31 36 4 第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 29 142 372 24 第四章服务流程管理 8 3 43 4 第五章机构管理 12 57 92 7 合计 61 27 566 41 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 表2 第一章至第五章标准条款的评价结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 四、评审结果 表3 第一章至第五章评审结果 项目 类别 第一章至第五章标准条款 核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%  目 录 第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向 7 一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向 7 二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划 8 三、承担政府指令性任务 11 第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 12 一、管理组织 12 二、管理质量与持续改进 13 三、妇幼健康服务网络管理 15 四、妇幼健康信息管理 15 五、妇幼健康教育与健康促进 17 六、妇幼公共卫生服务项目管理 18 七、群体筛查服务质量管理 19 八、母子健康手册制定、使用与管理 20 九、托幼机构卫生保健管理 21 第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 21 一、质量管理组织 21 二、质量管理与持续改进 23 三、医疗保健技术管理 25 四、住院诊疗管理 28 五、患者安全管理 31 六、孕前保健管理 36 七、孕期保健管理 38 八、产前诊断技术管理（可选） 39 九、人类辅助生殖技术管理（可选） 42 十、高危孕产妇管理 43 十一、分娩管理 44 十二、促进自然分娩 50 十三、促进母乳喂养 51 十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理 53 十五、儿童保健管理 56 十六、高危儿童管理 57 十七、妇女保健管理 58 十八、计划生育技术服务管理 59 十九、妇女儿童营养保健管理 61 二十、妇女儿童心理保健管理 62 二十一、妇女儿童康复治疗管理 64 二十二、妇女儿童中医服务管理 65 二十三、手术治疗管理 67 二十四、麻醉管理 70 二十五、医院感染管理 74 二十六、感染性疾病管理 77 二十七、医技质量安全管理 79 二十八、病历（案）管理 101 二十九、护理管理 104 第四章 服务流程管理 112 一、预约诊疗服务管理 112 二、门诊服务管理 113 三、急诊绿色通道管理 114 四、住院、转诊、转科、转介流程管理 117 五、基本医疗保障服务管理 119 六、维护服务对象合法权益 119 七、投诉管理 120 八、就诊环境管理 121 第五章 机构管理 122 一、依法执业 122 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 124 三、人力资源与教育管理 125 四、信息与图书管理 128 五、财务与价格管理 130 六、医德医风管理 132 七、后勤管理 133 八、医学装备管理 137 九、应急管理 139 十、教学与科研管理 140 十一、院务公开 142 十二、社会评价 143 第六章 日常统计学评价指标 144 第一节 辖区保健管理指标 145 第二节 机构运行基本监测指标 147 第三节 住院患者医疗保健质量与安全监测指标 149 第四节 特定（单）病种质量监测指标 164 第五节 重症医学（ICU）质量监测指标 175 第六节 合理用药监测指标 179 第七节 医院感染控制质量监测指标 182 附件 妇幼保健院评审法律规范首字母索引 187 第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向 一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向 评审标准 评审要点 1.1.1坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。 1.1.1.1 坚持“以保健为中心、以保障